皮肤性病学课程学习指南

第 1 章 皮肤的结构

皮肤的结构包括：表皮、真皮、皮下组织。构成其中含有血管、淋巴管、神经及各种皮肤附属器

表皮组成：角质形成细胞(keratinocyte)和树枝状细胞(dendritic cell)。树枝状细胞包括黑素细胞、朗格汉细胞、麦克细胞。角质形成细胞是表皮主要的细胞成分，约占80%以上，分化过程产生角蛋白，在分化过程中，由于其细胞形态的不同，由深至浅分为基底层、棘层、颗粒层、透明层和角质层。（掌握）

基底层(stratum basele)：位于表皮的最下层，仅为一层立方形和圆柱状细胞，长轴与基底膜带垂直，具有分裂新的角质形成细胞的功能。

表皮通过时间或更替时间：新生的角质形成细胞有序地逐渐向上推移，由功能基底层移行至颗粒层约需14天，再移行至角质层并脱落又需14天，共28天，称表皮通过时间。

棘层(stratum spinosum)：位于基底层上方，由4-8层多角形细胞构成，细胞轮廓渐趋扁平，因在组织切片中细胞呈棘刺样形态而命名。细胞表面有许多细小突起，相邻细胞的突起互相连接，形成桥粒。

颗粒层(stratum granulosum)：位于棘层上方，因富含透明角质颗粒而命名。细胞长轴与皮面平行。细胞核和细胞器溶解，胞质中可见大量形态不规则的透明角质颗粒，其主要成分包括前丝聚合蛋白、角蛋白和兜甲蛋白等。

透明层(stratum lucidum)：仅见于掌跖部位，由2-3层扁平细胞构成。细胞界限不清，易被伊红染色，光镜下胞质呈均质状并有强折光性。

角质层(stratum corneum)：5-20层已死亡的细胞组成，具有重要的保护功能。黑素细胞（melanocyte）：占基底细胞总数的10%，是合成黑素的场所，保护真皮及皮下组织免受辐射损伤。

Langerhans cell：约占表皮的3%-5%。HE染色不着色，多巴染色阴性。是一种免疫活性细胞，具有APC的功能，此外还可调控T lymphocyte的proliferation和迁移，并参与免疫调节、免疫监视、免疫耐受、皮肤移植排斥反应和接触性变态反应等。

真皮由纤维、基质和细胞成分组成，其中以纤维成分为主。包括：胶原纤维、网状纤维、弹力纤维。

胶原纤维：主要成分为Ⅰ型胶原，少数为Ⅲ型胶原。韧性大，抗拉力强，但缺乏弹性。

网状纤维：主要分布在乳头层及皮肤附属器、血管和神经周围，成分为Ⅲ型胶原。

弹力纤维：由弹力蛋白和微原纤维构成，弹性大。

基质：主要成分为蛋白多糖，进行营养代谢。

细胞：成纤维细胞、肥大细胞、巨噬细胞、真皮树枝状细胞、朗格汉斯细胞、嗜色素细胞，少量的淋巴细胞和白细胞，其中成纤维细胞和肥大细胞见于结缔组织中主要的常驻细胞。

表皮借基底膜带与真皮连接。

基底膜带，电镜下由胞膜层、透明层、致密层、致密下层四层结构组成。

胞膜层：基底细胞真皮侧胞膜，厚约8nm，可见半桥粒穿行其间，半桥粒一方面借助附着斑与胞质内张力细丝相连接，另一方面借助多种跨膜蛋白如BPAG2、整合素α6β4等与透明层粘附，从而发挥在基底膜带中的“铆钉”样连接作用。

透明层：厚35-40nm，主要成分是板层素及其异构体，它们组成了细胞外基质和锚丝，锚丝可透过透明层达致密层，具有连接和固定作用。

致密层：厚35-45nm，主要成分是Ⅳ型胶原，也有少量板层素。Ⅳ型胶原分子间相互交联形成的连续三维网格具有高度稳定性，是基底膜带的重要支持结构。

致密下层：也称网状层，与真皮之间相互移行，无明显界限。致密下层中有锚原纤维穿行，Ⅶ型胶原是其主要成分，后者与锚斑结合将致密层和下方真皮连接起来，维持表皮与下方结蹄组织之间的连接。

皮肤附属器包括：毛发和毛囊、皮脂腺、小汗腺、顶泌汗腺和甲。

毛发和毛囊：掌跖、指趾屈面及末节伸面、唇红、乳头、龟头、包皮内侧、小阴唇、大阴唇内侧、阴蒂等部位无毛，其他部位均为有毛皮肤。分类 :长毛 短毛  毳毛

              毛囊位于真皮和皮下组织中，组织学上分为上下两段，上段由两部分构成：①漏斗部：自毛囊口至皮脂腺开口处；②峡部：自皮脂腺开口处至立毛肌附着处。毛囊由内毛根鞘，外毛根鞘和结缔组织鞘组成。内毛根鞘（inner root sheath）由内而外分为鞘小皮，赫胥黎层（Huxley’s layer）和亨勒层。鞘小皮和毛小皮结构相同，互相借助锯齿状突起紧密地镶嵌着，使毛发固着在皮肤内。外毛根鞘（outer root sheath）由数层细胞构成，相当于棘层和基底层。结缔组织鞘（dermal root sheath）的内层为玻璃膜，相当于加厚的基底膜带；中层为较致密的结缔组织，外层为疏松结缔组织，与周围的结缔组织连接。下段由茎部和球部组成。

皮脂腺(sebaceous gland):皮脂腺分布广泛，存在于掌跖和指趾屈侧以外的全身皮肤。头、面及胸背上部等处皮脂腺较多，称为皮脂溢出部位。皮脂腺也有生长周期，但与毛囊生长周期无关，一般一生只发生两次，主要受雄激素水平控制。功能是乳化脂膜。

 小汗腺（eccrine glands）：除唇红部、龟头、包皮内侧、小阴唇、阴蒂、甲床、鼓膜等部位外，小汗腺遍布全身，分泌部位于真皮深层和皮下脂肪层，其功能是分泌汗液，调节体温，尤其是当环境温度超过体温时，汗液蒸发是主要的散热方式。

   顶泌汗腺（apocrine glands）：主要分布于腋窝、乳晕、肛周、包皮、小阴唇等部位，外耳的耵聍腺和眼睑的睫腺也归入顶泌汗腺。开口于毛囊或直接开口于皮肤表面，分泌受性激素影响。

甲:是覆盖在指（趾）末端伸面的坚硬角质，由多层紧密的角化细胞构成。

 

第三章 第 1～7 节 皮肤的功能

皮肤的功能（掌握）

（1） 皮肤的屏障功能。

物理性损伤的防护：对机械损伤的防护  角质层致密而柔韧，是主要防护结构，在经常受摩擦和压迫部位，角质层可增厚进而增强对机械性损伤的耐受力；对电损伤的防护  主要由角质层完成，角质层含水量增多时，皮肤电阻减少，导电性增加，易发生电击伤；对光线的防护  主要通过吸收实现，皮肤各层对光线的吸收有选择性，如角质层主要吸收短波紫外线（波长180-280nm），棘层和基底层主要吸收长波紫外线（波长320-400nm）。黑素细胞在紫外线照射后可产生更多黑素，使皮肤对紫外线的屏障作用显著增强。

           化学性刺激的防护：角质层是皮肤防护化学性刺激的最主要结构。角质层细胞具有完整的脂质膜、丰富的胞质角蛋白及细胞间的酸性胺聚糖，有抗弱酸和抗弱碱作用。

         微生物的防御作用：角质层细胞排列致密，其他层角质形成细胞间也通过桥粒结构互相镶嵌排列，能机械性防御微生物的侵入；角质层含水量较少以及表面弱酸性环境，均不利于某些微生物生长繁殖；角质层生理性脱落，可清除一些寄居于体表的微生物；一些正常皮肤表面寄居菌（如痤疮丙酸杆菌和马拉色菌等）产生的脂酶，可将皮脂中的甘油三酯分解成游离脂肪酸，后者对葡萄球菌、链球菌和白念珠菌等有一定抑制作用。

          防止营养物质的丢失：正常皮肤的角质层具有半透膜性质，可防止体内营养物质、电解质的丢失；皮肤表面的皮脂膜也可大大减少水分丢失。正常情况下，成人经皮丢失的水分每天为240-480ml（不显性出汗），如果角质层全部丧失，每天经皮丢失的水分将增加10倍以上。

（2） 吸收功能。皮肤具有吸收功能，经皮吸收是皮肤外用药物治疗的理论基础。角质层是经皮吸收的主要途径，其次是毛囊、皮脂腺、汗腺。

不同部位角质层厚薄不同，吸收能力也不同。

阴囊>前额>大腿屈侧>上臂屈侧>前臂>掌跖

角质层破坏时，皮肤吸收能力增强，此时应注意避免因药物过量吸收而引起的不良反应。

角质层的水合程度：角质层的水合程度越高，皮肤的吸收能力就越强。局部用药后密闭封包，药物吸收可增高100倍，其原因就是封包阻止了局部汗液和水分的蒸发，角质层的水合程度提高，临床上可用于肥厚性皮损。

被吸收物质的理化性质：

       完整皮肤只能吸收少量水分和微量气体

       水溶性物质不易被吸收

       脂溶性物质和油脂类物质吸收良好，主要吸收途径为毛囊和皮脂腺，吸收强弱顺序为 羊毛脂>凡士林>植物油>液体石蜡。

       皮肤还能吸收多种重金属（汞、铅、砷、铜等）及其盐类。

       物质分子量与皮肤吸收能力之间无明显相关，如分子量小的氨气极易透皮吸收，而某些分子量大的物质（如汞、葡聚糖分子等）也可通过皮肤吸收。

        在一定浓度下，物质浓度与皮肤吸收率呈正比，但某些物质（如苯酚）高浓度时可引起角蛋白凝固，反而使皮肤通透性降低，导致吸收不良。

        剂型对物质吸收亦有明显影响，如粉剂和水溶液中的药物很难吸收， 霜剂可被少量吸收，软膏和硬膏可促进吸收。加入有机溶媒可显著提高脂溶性和水溶性药物的吸收。

外界环境因素：环境温度升高可使皮肤血管扩张、血流速度增加，加快已透入组织内的物质弥散，从而使皮肤吸收能力提高。

        环境湿度也可影响皮肤对水分的吸收，当环境湿度增大时，角质层水合程度增加，皮肤吸收能力增强。

病理情况：皮肤充血、理化损伤及皮肤疾患均会影响经皮吸收。

（3） 感觉功能。

单一感觉：触觉；痛觉；压觉；冷觉；温觉

复合感觉：湿；糙；硬；软；光滑；两点辨别觉；形体觉；定位觉。

瘙痒：是一种引起搔抓欲望的不愉快感觉，属于皮肤粘膜的一种特有感觉，其产生机制尚不清楚。精神舒缓或转移注意力可使痒感减轻，而焦虑、烦躁或过度关注时，痒觉可加剧。

（4） 分泌和排泄功能。

小汗腺：分泌和排泄受体内外温度、精神和饮食的影响。

        显性出汗：外界温度高于31℃时全身皮肤均可见出汗；

不显性出汗：外界温度低于31℃时无汗的感觉，但显微镜下可见皮肤表面出现汗珠；精神性出汗：精神紧张、情绪激动等大脑皮质兴奋时，可引起掌跖、前额等部位出汗；味觉性出汗：进食（尤其是辛辣、热烫食物）可使口周、鼻、面、颈、背处出汗。

        正常情况下小汗腺分泌的汗液无色透明，呈酸性（pH4.5-5.5）,    大量出汗时汗液碱性增强（pH7.0左右）。汗液中水分占99%，其他成分占1%，后者包括无机离子、乳酸、尿素等。

        小汗腺的分泌对维持体内电解质平衡非常重要。

顶泌汗腺：青春期分泌旺盛，情绪激动和环境温度增高时，其分泌也增加。

          顶泌汗腺新分泌的汗液是一种无味液体，经细菌酵解后可使之产生臭味。有些人的顶泌汗腺可分泌一些有色物质（黄、绿、红或黑色），使局部皮肤或衣服染色，成为色汗症。

皮脂腺：全浆分泌  整个皮脂腺细胞破裂，胞内物全部排入管腔，分布于皮肤表面形成皮脂膜。

       皮脂成分：多种脂类混合物。

                 主要：角鲨烯、蜡脂、甘油三酯、胆固醇酯等。

       皮脂腺受各种激素（如雄激素、孕激素、雌激素、糖皮质激素、垂体激素等）的调节。雄激素 加快皮脂腺细胞的分裂，使其体积增大，皮脂合成增加。雌激素 可抑制内源性雄激素产生或直接作用于皮脂腺，减少皮脂分泌。禁食可使皮脂分泌减少及皮脂成分改变。

表皮受损处的皮脂腺可停止分泌。

（5） 体温调节功能。

                皮肤通过遍布全身的外周温度感受器（分感受热和冷刺激）感受外界环境温度变化，并向下丘脑发送相应信息；皮肤可接受中枢信息，通过血管舒缩反应、寒战或出汗等反应对提问进行调节。皮肤覆盖全身，面积较大，且动静脉吻合丰富。冷应激时交感神经兴奋，血管收缩，动静脉吻合关闭，皮肤血流量减少，皮肤散热减少；热应激时动静脉吻合开启，皮肤血流量增加，皮肤散热增加。四肢大动脉也可通过调节浅静脉和深静脉的回流量进行体温调节，体温升高时，血液主要通过浅静脉回流使散热量增加；体温降低时，主要通过深静脉回流以减少散热。

体表散热方式：辐射；对流；传导；汗液蒸发。

          环境温度过高时主要的散热方式是汗液蒸发，每蒸发1g水可带走2.43kj的热量，热应激情况下汗液分泌速度可达3-4L/h，散热量为基础条件的10倍。

（6） 代谢功能。

         糖代谢：皮肤中的糖：糖原+葡萄糖+粘多糖等。糖原：皮肤含量胎儿期最高，成人期含量明显降低。葡萄糖：有氧条件下，表皮中50%-70%的葡萄糖通过有氧氧化提供能量； 缺氧时，70%-80%通过无氧酵解提供能量。糖尿病时，皮肤葡萄糖含量增高，容易发生真菌和细菌感染。粘多糖（真皮）（透明质酸+硫酸软骨素）：多与蛋白质形成蛋白多糖（或称黏蛋白），蛋白多糖（或黏蛋白）与胶原纤维结合形成网状结构，对真皮及皮下组织起支持、固定作用。粘多糖的合成及降解主要通过酶促反应完成。但某些非酶类物质（如氢醌、核黄素、抗坏血酸等）也可降解透明质酸。内分泌因素亦可影响粘多糖的代谢，如甲状腺功能亢进可使局部皮肤的透明质酸和硫酸软骨素含量增加，形成胫前粘液水肿。

蛋白质代谢：纤维性蛋白质：角蛋白+胶原蛋白+弹性蛋白

非纤维性蛋白质：细胞内的核蛋白+调节细胞代谢的各种酶类。角蛋白是中间丝家族成员，是角质形成细胞和毛发上皮细胞的代谢产物及主要成分，至少包括30种。胶原蛋白有Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅶ型。胶原纤维主要成分为Ⅰ型和Ⅲ型，网状纤维主要为Ⅲ型，基底膜带主要为Ⅳ型和Ⅶ型。弹性蛋白是真皮内弹力纤维的主要成分。

脂类代谢：占皮肤总重量的3.5%-6%。脂肪的主要功能是储存能量和氧化供能。类脂质是细胞膜的主要成分和某些生物活性物质的合成原料。表皮细胞在分化的各阶段，其类脂质的组成有显著差异，如由基底层到角质层胆固醇、脂肪酸、神经酰胺含量逐渐增多。而磷脂则逐渐减少。表皮中最丰富的必须脂肪酸为亚油酸和花生四烯酸，后者在日光作用下可合成维生素D，有利于预防佝偻病。血液脂类代谢异常也可影响皮肤脂类代谢，如高脂血症可使脂质在真皮局限性沉积，形成皮肤黄瘤。

水和电解质代谢： 皮肤中的水分主要分布于真皮内，当机体脱水时，皮肤可提供其水分的5%-7%，以维持循环血量的稳定。儿童皮肤含水量高于成人。成人中女性略高于男性。皮肤中含有各种电解质，主要贮存于皮下组织中，其中Na离子、Cl离子在细胞间液中含量较高，K离子、Ca离子、Mg离子主要分布于细胞内。它们对维持细胞间的晶体渗透压和细胞内外的酸碱平衡起着重要作用； K离子可激活某些酶。Ca离子可维持细胞膜通透性和细胞间黏着。Zn离子缺乏可引起肠病性肢端皮炎。

（7） 免疫功能。皮肤是重要的免疫器官。Bos于1986年提出了“皮肤免疫系统”（skin immune system）的概念。

          皮肤主要免疫细胞的分布与功能（熟悉）

细胞的种类                分布部位                      主要功能

角质形成细胞              表皮                    合成分泌细胞因子、参与抗原递呈 朗格汉斯细胞              表皮                    抗原递呈、合成分泌细胞因子、免疫监视等 淋巴细胞                  真皮                    介导免疫应答 内皮细胞                  真皮血管                分泌细胞因子、参与炎症反应、组织修复等 肥大细胞                  真皮乳头血管周围        Ⅰ型超敏反应 巨噬细胞                  真皮浅层                 创伤修复、防止微生物入侵 成纤维细胞                真皮                     参与维持皮肤免疫系统的自稳 真皮树枝状细胞            真皮                     不详，可能是表皮朗格汉斯细胞的前体细胞

                 

第四章 第一，二节 皮肤性病的临床表现及诊断

 

一.症状（熟悉）

皮肤病自觉症状有痒、痛及感觉异常等，瘙痒是促使患者就诊的主要原因

瘙痒是皮肤和黏膜的一种引起搔抓欲望的不愉快的感觉。

瘙痒发生的机制：

1 痒与痛为同一神经传导，痛的阈下刺激产生瘙痒。  

2 化学介质如组胺、蛋白酶、激肽刺激神经末梢。

3 中枢神经系统的功能状态焦虑烦躁使瘙痒加重。

4 机械性刺激、变态反应、代谢障碍也可引起瘙痒。

二.体征（掌握）

皮损包括原发性损害和继发性损害
（一）原发性损害：皮肤性病组织病理变化直接产生的皮肤损害。（30分钟）

斑疹：皮肤黏膜的局限性颜色改变。与周围皮肤平齐，无隆起或凹陷，大小不一，形状可不规则，直径一般小于1cm。

        斑片：直径≥1cm的斑疹

红斑：局部真皮毛细血管扩张、充血所致。

          分为炎症性红斑（丹毒） 局部皮温略升高，有时肿胀高起，压之变白；

              非炎症性红斑（鲜红斑痣）毛细血管扩张、数量增多导致，局部皮温不高，压之褪色。

出血斑：毛细血管破裂后红细胞外渗所致，压制不褪色。

         瘀点：直径<2mm

         瘀斑：直径>2mm

色素沉着斑和色素减退（或脱失）斑（黄褐斑、花斑糠疹、白癜风）：表皮或真皮色素增加、减少（或消失）所致，压之均不褪色。

丘疹：为局限性、实质性、隆起性损害。一般直径小于1cm

     表面：扁平（扁平疣）

           圆形脐凹状（传染性软疣）

            粗糙不平呈乳头状（寻常疣）

     颜色：紫红色（扁平苔藓）

           淡黄色（黄色瘤）

           黑褐色（色素痣）

     丘疹可由表皮或真皮浅层细胞增殖（如银屑病）

           代谢产物聚积（皮肤淀粉样变）

           炎症细胞浸润（湿疹）引起。

     斑丘疹：形态介于斑疹与丘疹之间的稍隆起的皮损

     丘疱疹：丘疹顶部有小水疱。

     丘脓疱疹：丘疹顶部有小脓疱。

斑块：直径大于1cm的隆起性损害。

      由丘疹扩大或较多丘疹融合而成。

      中央可有凹陷。

      见于银屑病等。

风团：为局限性真皮浅层引起的暂时性、隆起性皮损。

      皮损红色或苍白色，周围常有红晕，一般大小不一，形态不规则。

      皮损发生快，此起彼伏，一般经数小时消退，消退后多不留痕迹

      常伴有剧痒。

      见于荨麻疹。

结节：为局限性、实质性、深在性皮损。

      呈圆形或椭圆形

      可隆起于皮面，亦可不隆起，需触诊方可查出，触之有一定硬度或浸润感。

      可由真皮或皮下组织的炎性浸润（如结节性红斑）

          代谢产物沉积（如结节性黄色瘤）           引起。

      结节可  吸收消退

              破溃成溃疡，愈合形成瘢痕。

囊肿：为含有液体、半固体粘稠物或细胞成分的囊性皮损。

      一般位于真皮或更深位置

      可隆起于表面或仅可触及。

       外观圆形或椭圆形

       触之有囊性感，大小不等。

       见于皮脂腺囊肿、毛鞘囊肿、表皮囊肿。

水疱：为含有液体的局限性、腔隙性损害。一般直径<1cm

      大疱：直径>1cm

      血疱：内容物含血液

      水疱在皮肤中发生的位置：

角层下水疱-疱壁薄，易干涸脱屑（红斑型天疱疮，白痱）

棘细胞层水疱-疱壁略厚，不易破溃（水痘、带状疱疹）

表皮下水疱-疱壁较厚，很少破溃（大疱性类天疱疮）

脓疱：为含有脓液的局限性、腔隙性损害。

      可由 细菌（脓疱疮）

           非感染性炎症（脓疱型银屑病） 引起。

     脓疱的疱液可浑浊、稀薄或粘稠

     皮损周围常有红晕。

     水疱继发感染形成的脓疱为继发性皮损。

继发性损害（25分钟）

糜烂：局限性表皮或黏膜上皮缺损形成的湿润创面，常由水疱、脓疱破裂或浸渍处表皮脱落所致。

      因损害较表浅，愈后一般不留瘢痕。

溃疡：局限性表皮或黏膜缺损形成的创面，可深达真皮或更深位置，可由感染、放射性损伤、皮肤癌、血管炎等引起。

     其基底部常有坏死组织附着，边缘可陡直、倾斜或高于周围皮肤。

     因损害常破坏基底层细胞，故愈后较慢且愈后可留有瘢痕。

鳞屑：已经脱落或即将脱落的角质层细胞，常由角化过度、角化不全演变而来。

      鳞屑大小、厚薄、形态不一。

      糠秕状（花斑糠疹）

      蛎壳状（银屑病）

      大片状（剥脱性皮炎）

浸渍：皮肤角质层含水量增多导致的表皮强度减弱，常见于长时间浸水或处于潮湿状态下。

裂隙：也称皲裂，为线状的皮肤裂口，可深达真皮，常因皮肤炎症、浸润增厚或角化导致皮肤弹性减弱后牵拉引起，好发于掌跖、指趾、口角等。

瘢痕：真皮或深部组织缺损或破坏后，由新生结缔组织增生修复而成。

     增生性+萎缩性

     增生性：隆起，表面光滑，无毛发的索状或形状不规则的暗红色略硬斑块。见于烧伤性瘢痕或瘢痕疙瘩。

     萎缩性：皮肤略凹陷，表皮变薄，皮肤光滑，局部血管扩张，见于红斑狼疮。

萎缩：为皮肤的退行性变化，可发生表皮、真皮及皮下组织，由表皮细胞数目或真皮和结缔组织减少所致。

      表皮萎缩：皮肤变薄，半透明，表面有细皱纹呈羊皮纸样，正常皮沟变浅或消失。

      真皮萎缩：局部皮肤凹陷，表皮纹理可正常。毛发可变细或消失；

      皮下组织萎缩：表现为明显凹陷。

痂：常附着于有渗夜的创面上，由渗液与脱落组织、药物等混合干涸后凝结而成。

   淡黄色（浆液性）

   黄绿色（脓性）

   暗红或黑褐色（血性）

抓痕：线状或点状的表皮或深达真皮浅层的剥脱性缺损，常由搔抓或摩擦所致。

苔藓样变：也称苔藓化，即皮肤局限性粗糙肥厚，常由搔抓、摩擦及皮肤慢性炎症所致。

         表现：皮脊隆起，皮沟加深，皮损界限清楚，常伴剧痒。

         见于慢性单纯性苔藓、慢性湿疹。

体格检查（熟悉）：光线充足，最好在自然光下进行。室内温度应适宜，过冷或过热均可影响皮肤颜色和性状。

视诊：

   性质：区别原发皮损和继发皮损，是否单一或多种皮损并存。

   大小和数目：可实际测量，亦可用实物描述。数目为单发，多发或用数字表示。

   颜色：正常皮色或红、黄、紫、黑、褐、蓝、白等。根据颜色深浅进一步划分为淡红，暗红，鲜红等。

   界限及边缘：界限可以清楚，比较清楚，模糊；边缘可整齐或不整齐。

   形状：圆形、椭圆形、多角形、不规则形、地图状。

   表面：光滑、粗糙、扁平、隆起、中央脐凹、乳头状、菜花状、半球形。

        还应观察有无糜烂、溃疡、渗出、出血、脓液、鳞屑和痂。

        应注意某些皮损的细微的特殊变化。如扁平苔藓的Wickham纹，盘状红斑狼疮的毛囊角栓。

   基底：宽、窄、蒂状。

   内容：主要用于观察水疱、脓疱和囊肿。

         内容物血液、浆液、粘液、脓液、皮脂、角化物或其他异物。

   排列：孤立或群集

         排列方式：线状、带状、环状或无规律

   部位和分布：暴露部位、覆盖部位或与某特定物一致。

               分布方式为局限性或全身性

               是否沿血管分布、神经阶段分布或对称分布。

触诊：坚实或柔软

      浅在或深在

      有无浸润增厚、萎缩变薄、松弛或凹陷

      局部温度正常、升高或降低

      是否与周围组织粘连

      有无压痛

      有无感觉过敏、减低或异常

      附近淋巴结有无肿大、触痛或粘连等。

     棘层松解征（尼氏征）（Nikolsky sign）：某些皮肤病发生棘层松解（如天疱疮）时的触诊表现，可有四种阳性表现：1、手指推压水疱一侧，水疱沿推压方向移动；2、手指轻压疱顶，疱液向四周移动；3、稍用力在外观正常皮肤上推擦，表皮即剥离；4、牵扯已破损的水疱壁时，可见水疱周边的外观正常皮肤一同剥离。

其他特殊手段：（熟悉）

玻片压诊：选择洁净、透明度好的玻片压迫皮损处至少15秒，观察皮损颜色变化情况。充血性红斑会消失。出血性红斑及色素斑不会消失。寻常狼疮皮损可出现特有的苹果酱颜色。

鳞屑刮除法：可用以了解皮损的表面性质。花斑糠疹轻刮后可出现糠秕样鳞屑。寻常型银屑病刮除鳞屑后可出现特征性的薄膜现象和点状出血。

皮肤划痕试验：在荨麻疹患者皮肤表面用钝器以适当压力划过，可出现以下三联反应，称为皮肤划痕试验阳性：⑴划后3-15秒，在划过处出现红色线条，可能由真皮肥大细胞释放组胺引起毛细血管扩张所致；⑵15-45秒后，在红色线条两侧出现红晕，此为神经轴索反应引起的小动脉扩张所致，麻风皮损处不出现这种反应；⑶划后1-3分钟，划过处出现隆起、苍白色风团状线条，可能是组胺、激肽等引起水肿所致。

免疫病理

1、 适应症：大疱性皮肤病、结缔组织病等自身免疫性皮肤病

某些感染性皮肤病，皮肤肿瘤

2、 方法及原理：（1）直接免疫荧光：主要用于检测病变组织或细胞中存在的抗体或补体

              （2）间接免疫荧光：主要用于检测血清中存在的循环自身抗体，可作抗体滴度测定。  

3、 标本处理：直接免疫荧光检查需将皮肤标本用湿润的生理盐水纱布包裹，4℃下尽快送检。
4、结果分析：（1）直接免疫荧光：荧光显示的部位通常为棘细胞膜、皮肤基底膜带及血管壁。

          天疱疮皮损可见棘细胞间IgG、IgA、IgM或C3呈网状沉积。

          皮肤基底膜带阳性可见红斑狼疮、大疱性类天疱疮。

          血管壁内免疫球蛋白或补体沉积可见于血管炎和红斑狼疮。

（2）间接免疫荧光

真菌检查

1、 采集标本

2、 检查方法

（1） 直接涂片：标本置玻片上，加一滴10%KOH溶液，盖上盖玻片，在酒精灯火焰上稍加热溶解角质后，轻轻加压盖玻片使标本透明即可镜检。

（2） 墨汁涂片：用于检查隐球菌及其他有荚膜的孢子。

（3） 涂片或组织切片染色：革兰染色适用于白念珠菌、孢子丝菌等

           瑞氏染色适用于组织胞浆菌；

           组织切片PAS染色可将多数真菌染成红色。

（4） 培养检查：可以提高真菌检出率，并能确定菌种。

斑贴试验：是根据受试物的性质配制适当浓度的浸液、溶液、软膏或原物为试剂，以适当的方法将其贴于皮肤，一定时间后观察机体是否对其产生超敏反应。斑贴试验是临床用于检测Ⅳ型超敏反应的主要方法。

适应症：接触性皮炎；职业性皮炎；手部湿疹；化妆品皮炎

（1） 方法  将受试物置于铝制小室斑试器，贴于背部脊柱两侧或前臂屈侧的健康皮肤。

（2） 结果及意义：一般在48小时去除斑贴，间隔30分钟观察结果，视情况可在72或96小时后观察。

   受试部位无反应（-）

   淡红斑可疑反应（+—）

   轻度红斑，浸润及少量丘疹阳性（+）

   水肿性红斑、丘疹或水疱强阳性（++）

   显著红肿或浸润、聚合性水疱或大疱超强阳性（+++）

   对照有皮损或激惹反应为刺激反应（IR）

注意事项：不宜在皮肤病急性发作期进行试验；不宜用高浓度的原发性刺激物测试；受试前至少1周及受试期间避免使用糖皮质激素或免疫抑制剂，受试前3天和受试期间避免使用抗组胺药物，以免出现假阴性；受试期间避免淋浴淋湿斑贴、避免过度牵拉斑贴部位或过度体力活动；可疑反应可重复试验；在受试期间发生全身过敏反应如荨麻疹、哮喘等或局部炎症反应过重应及时到医院就诊，必要时终止试验。

点刺试验及划破试验

适应症：荨麻疹、特应性皮炎、药疹等多种与速发型超敏反应相关的过敏性疾病。

方法：一般选择前臂屈侧为受试部位，局部清洁消毒。消毒后待2分钟使皮肤血流恢复正常，按说明书滴试液及点刺，5-10分钟后拭去试液，20-30分钟读试验结果。

结果：皮肤反应强度与组胺（阳性对照）相似为阳性（+++），较强（++++），较弱则相应标为（++）（+）；与生理盐水（阴性对照）相同为（-）。

注意事项：宜在基本无临床表现时进行

          应设生理盐水及组胺液作阴性及阳性对照

          结果为阴性时，应继续观察3-4天，如必要3-4周后重复试验

           有过敏性休克史者禁用

           受试前2天应停用抗组织胺类药物

           妊娠期尽量避免检查。

滤过紫外线（Wood灯）：是高压汞灯发射出的波长为320-400nm的光波，可用于色素异常性皮肤病、皮肤感染及卟啉病的辅助诊断及疗效观察。

临床意义：假单胞菌属感染发出绿色荧光；铁锈色小孢子菌、羊毛状小孢子菌等感染为亮绿色荧光；黄癣菌感染为暗绿色荧光；马拉色菌感染为棕色荧光；紫色毛癣菌和断发毛癣菌感染无荧光；

 皮肤迟发卟啉病患者尿液为明亮的粉红-橙黄色荧光；先天性卟啉病患者牙、尿、骨髓发出红色荧光；红细胞生成性原卟啉病墙红色荧光；局部外用药（如凡士林、水杨酸、碘酊）甚至肥皂的残留物可有荧光。

淋球菌检查：

（1）方法：

标本采集：男性：用含有无菌生理盐水的早酸钙棉拭子，伸入男性尿道2-4cm，轻轻转动取出分泌物；女性：先用无菌的脱脂棉擦去阴道内粘液，用无菌藻酸钙脱脂棉拭子插入宫颈内1-2cm处旋转取出分泌物。患结膜炎的新生儿取结膜分泌物全身性淋病时可取关节穿刺液。前列腺炎患者经按摩后取前列腺液。

直接涂片：主要用于急性感染患者。涂片2张，自然干燥、加热固定后做革兰染色，油镜下检查。

细菌培养：标本接种于血琼脂或巧克力琼脂平板上，置于含5%-10%的CO2孵箱，37℃孵育24-48小时后观察结果。挑选可疑菌落作涂片染色镜检，也可用氧化酶试验或糖发酵试验进一步证实。

（2）结果：涂片染色镜检可见大量多形核细胞，细胞内外可找到成双排列、呈肾形的革兰阴性双球菌。在培养皿上可形成圆形、稍凸、湿润、光滑、透明到灰白色的菌落，直径为0.5-1mm。生化反应符合淋球菌特性。

（3）临床意义 直接图片镜检阳性者可初步诊断，但阴性不能排除诊断；培养阳性可确诊。

（4）注意事项：取材时拭子伸入尿道或宫颈口内的深度要足够；男性患者最好在清晨首次排尿前或排尿后数小时采集标本进行培养。涂片时动作宜轻柔，防止细胞破裂变形，涂片厚度、固定及革兰染色时间要合适。

衣原体检查 （1）细胞培养法

           （2）衣原体抗原检测法

           （3）免疫荧光法

支原体检查：采集标本同淋球菌

            也可用10ml中段尿离心（2000r/min，10min），取沉渣接种于液体培养基。置置于含5%-10%的CO2环境，37℃孵育24-72小时，每天观察颜色变化。如由黄色变为粉红色，可能有解脲支原体生长。取0.2ml培养物接种到固体培养基上，培养48小时后观察，有典型“油煎蛋”状菌落为阳性，可诊断支原体感染。

梅毒螺旋体检查

（1）梅毒螺旋体直接检查

（2）快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）

        原理：检测血液中心磷脂抗体

        方法：稀释1:2:4:8:16:32:64

        类似方法:VDRL，USR,TRUST

       临床意义：敏感性高，而特异性低，定量观察疗效判断复发及再感染的手段。

         假阴性见于：一期梅，二期梅毒的前带现象。

         假阳性见于：

（3）梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）

                       

杜克雷嗜血杆菌检查 （1）直接涂片 在开放溃疡中不易查到细菌，所以最好从淋巴结潜行穿刺取材，一次推涂成片，以保持细菌的特征性排列方式。如见到呈鱼群状排列的细菌，即可作出初步诊断。

                      （2）细菌培养 用含血清和低浓度万古霉素的选择培养基培养。

                      （3）单克隆抗体

醋酸白试验

人类乳头瘤病毒感染的上皮细胞与正常细胞产生的角蛋白不同，能被冰醋酸致白。以棉签清楚皮损表面分泌物后，外用5%冰醋酸2-5分钟后观察，皮损变为白色、周围正常组织不变色为阳性。

毛滴虫

在阴道后穹隆、子宫颈或阴道壁上取分泌物混于温生理盐水中，立即在低倍镜下镜检，如有滴虫时可见其呈波状移动。

男性可取尿道分泌物、前列腺液或尿沉渣检查。

蠕形螨检查

（1） 挤刮法  选取鼻唇沟、颊部及颧部等部位，用刮刀或手挤压，将挤出物置于玻片上，滴一滴生理盐水，盖上盖玻片并轻轻压平，镜检有无蠕形螨。

（2） 透明胶带法  将透明胶带贴于上述部位，数小时或过夜后，取下胶带贴于载玻片上镜检。

疥螨的检查  选择指缝、手腕的屈侧等处未经搔抓的丘疱疹、水疱或隧道，用消毒针头挑出隧道盲端灰白色小点置玻片上，或用蘸上矿物油的消毒手术刀轻刮皮损6-7次，取附着物移至玻片上，滴一滴生理盐水后镜检。

阴虱的检查  用剪刀剪下附有阴虱或虫卵的阴毛，75%乙醇或5%-10%甲醛溶液固定后置于玻片上，滴一滴10%KOH溶液后镜检。

 

第七章 皮肤性病的治疗

一、 外用药的性能（掌握）

按性能分，外用药有以下几大类：清洁剂、保护剂、止痒剂、抗菌剂、抗真菌剂、抗病毒制、杀虫剂、角质促成剂、角质剥脱剂、收敛剂、腐蚀剂、外用细胞毒性药物、遮光剂、脱色剂、糖皮质激素外用药
1．清洁剂（clearing agents）
用于清除皮损的渗出物、鳞屑和残留物。
常用的有：生理盐水，3%硼酸液、植物油、矿物油
2．保护剂（protectiue agents）
具有保护皮肤，减少摩擦和防止外来刺激的作用，常用的有氧化锌粉、滑石粉、淀粉。

3.止痒剂（antipruritic agents）
%苯唑卡因，1%苯酚,薄荷、糖皮质激素等

4.抗菌剂（antisepties）
有杀菌或抑制细菌的作用，1：8000  P·Ｐ液 、 0.1％雷佛奴尔 、 0.1％黄连素、2%龙胆紫、莫匹罗星等

5.抗真菌剂

具有杀灭或抑制真菌的作用，苯甲酸、水杨酸、冰醋酸、唑类药、丙烯胺类合成药

6.抗病毒制（antiviral agents）

3-5%无环乌苷、喷昔洛韦等

 7．杀虫剂（insecticides )

杀灭疥螨、虱、蠕形螨等寄生虫的作用，5-10%硫磺，1% r-666，2%甲硝唑，25%苯甲酸苯酯

 8．角质促成剂（keratoplastics）
促进表皮角质层正常化，有收缩血管，减轻炎性渗出和浸润的作用。焦油类、馏油类、低浓度硫磺和水杨酸等
9．角质剥脱剂(Keratolytics）
使角化过度的间质细胞松解脱落，5-10%水杨酸、10%硫磺、20-40%尿素、5-10%乳酸、0.01%-0.1%维A酸
10．收敛剂（astringent）
抑制皮腺和汗腺分泌，如：2%明矾液，5%甲醛
11．腐蚀剂（caustics）
 破坏和去除增生的肉芽组织和赘生物，30%-50%三氯醋酸，纯苯酚，硝酸银棒，5-20%乳酸

12．外用细胞毒性药物（topical cytotoxic agents）

0.5%-5%氟尿嘧啶软膏治疗扁干疣，脂溢性角化

13．遮光剂（sunscreen agents )

能吸收和阻止紫外线穿透皮肤，起到遮光和防晒作用，5%二氧化钛，10%氧化锌，5-10%对氨基苯甲酸，5%奎宁。

14．脱色剂（dipigment agents）
可减轻色素沉着。如氢醌

15．糖皮质激素外用药：有抗炎、抗敏、止痒的作用
      低效：醋酸氢化可的松（0.5%-2.5%）、 甲基泼 尼松龙（0.25-1%）
      中效：丁酸氢化可的松（0.1%）、0.1%地塞米松、曲安西龙（0.1%）、特戊酸氟美松、（0.03%）、糠酸莫米松（0.1%）
      强效：肤氢松（0.5%）、戊酸倍他米松（0.05%）、氯氟舒松（0.1%)
      特效：丙酸倍氯美松(0.05%)、卤美他松（0.05%）、双醋酸双氟拉松（0.05%）

三、外用药物剂型 （掌握）              

1．溶液（solution）：药物的水溶液              
作用：消炎、散热、减少渗出
适应症：急性有渗出性皮炎，冷湿敷

2．粉剂：（powder）：粉末状药物
作用：散热、消炎，保护及止痒作用
适应症：急性无渗出性皮炎，禁用于急性有渗出性皮炎
3．洗剂：lotion  ：粉末状药物与水的混合
作用：同粉剂
适应症：同粉剂  毛发部位不宜用

4．酊剂（tincture）：药物的酒精溶液
作用：消炎、杀菌及止痒
适应症：慢性皮炎无明显皮损，瘙痒症
5.软膏：（ointment）：油性基质（凡士林、羊毛脂）+粉状药物
作用；润滑、软化痂皮、穿透皮肤作用强
适应症：慢性肥厚性皮损 ，不适宜急性期皮损
6.糊剂：(paste）软膏+粉剂+药物
作用：消炎、保护、干燥等
适应症：亚急性有少许渗液的皮损

7.乳剂（emulsion）：油和水乳化而成
脂（w/o）：油包水型
霜（o/w）：水包油型
作用：保护、润肤
适应症：亚急性或慢性皮炎

8.凝  胶（gel）
有机聚合物的丙乙醇凝胶，聚乙二醇+药物
作用：同霜剂，但舒适清洁
适应症：同霜剂
9.硬膏（plaster）：粘着性基质+药物
作用：促进药物吸收，作用深达
适应症：慢性肥厚，无渗液者
油剂（oil）：植物油、矿物油或动物油+药物
作用：软化痂皮，保护及滋润创面
适应症：亚急性皮炎伴有厚痂，但无渗液及糜烂者

四、外用药物的治疗原则（掌握）

1、正确选用外用药物的种类：应根据皮肤病病因和发病机制等进行选择。如细菌性皮肤病宜选抗菌药物，真菌性皮肤病选抗真菌药物。超敏反应性疾病选择糖皮质激素或抗组胺药。瘙痒选止痒剂。角化不全选角质促成剂。角化过度选角质剥脱剂。

2、正确选用外用药的剂型：应根据皮肤病的皮损特点进行选择。急性皮炎仅有红斑、丘疹而无渗液时可选用粉剂或洗剂，炎症较重，糜烂、渗出较多时宜用溶液湿敷，有靡烂但渗出不多时则用糊剂。亚急性皮炎渗出不多宜用糊剂或油剂。无靡烂宜用乳剂或糊剂。慢性皮炎可选用乳剂、软膏、硬膏、酊剂、涂膜剂等。

单纯瘙痒无皮损者可选用乳剂、酊剂等。

1、 详细向患者解释用法和注意事项 应当针对患者的个体情况如年龄、性别、既往用药反应等向患者详细解释使用方法、使用时间、部位、次数和可能出现的不良反应及处理方法等。

第二节系统药物治疗

1，H1受体拮抗剂（熟悉）

有与组胺相同的乙基胺结构，因此能与组胺争夺相应靶细胞上的H1受体，产生抗组胺作用。可以对抗组胺引起的毛细血管扩张、血管通透性增高、平滑肌收缩、呼吸道分泌物增加、血压下降等效应。此外还有一定的抗胆碱及抗5-羟色胺作用。适用荨麻疹、药疹、接触性皮炎、湿疹等。根据药物透过血脑屏障引起嗜睡作用的不同，可将H1受体拮抗剂分为第一代和第二代

常用第一代H1受体拮抗剂：氯苯那敏片，苯海拉明，多塞平，赛庚啶，异丙嗪，酮替芬。第一代H1受体拮抗剂，易通过血脑屏障，高空、驾驶禁用或慎用，青光眼和前列腺肥大慎用

 常用第二代H1受体拮抗剂:阿斯咪唑，非索非那定，氯雷他定，西替利嗪，美喹他嗪，阿伐斯汀，咪唑斯汀。

2，糖皮质激素（熟悉）

       具有免疫抑制、抗炎、抗细胞毒、抗休克（感染性、失血性）和抗增生作用

适应症：常用于变应性皮肤病（如药疹、多性红斑、严重急性荨麻疹、过敏性休克、接触性皮炎）；自身免疫性皮肤病（系统性红斑狼疮、皮肌炎、系统性硬皮病急性期、大疱性皮肤病、白塞病等）；某些严重感染性皮肤病（金黄色葡萄球菌烫伤样综合征、麻风反应等），在有效抗生素应用的前提下，也可短期使用。

3，抗真菌药物（了解）

（１） 灰黄霉素  能干扰真菌DNA合成，同时可与微管蛋白结合，阻止真菌细胞分裂，对表皮癣菌有抑制作用。主要用于头癣治疗。不良反应：胃肠道不适、头晕、光敏性药疹、白细胞减少、肝损害。

（２） 多烯类药物

          能与真菌胞膜上的麦角固醇结合，使胞膜形成微孔，改变细胞膜的通透性，引起细胞内物质外渗，导致真菌死亡。包括两性霉素B（广谱抗真菌要，对多种深部真菌抑制作用强，但对表皮癣菌抑制作用差。不良反应：寒战、发热、恶心呕吐、肾脏损害、低血钾和静脉炎。）制菌霉素（对念珠菌和隐球菌有抑制作用，主要用于消化道念珠菌感染。有轻微胃肠道反应。）

（３） 5-氟胞嘧啶（５－ＦＣ）

           人工合成抗真菌药物。可干扰真菌核酸合成，口服吸收好，可通过血脑屏障。用于隐球菌病、念珠菌病、着色真菌病。不良反应：恶心，食欲缺乏，白细胞减少。肾功能不良者慎用。

（４） 唑类　　

          为人工合成广谱抗真菌药，通过抑制细胞色素P450依赖酶，干扰真菌细胞的麦角固醇合成，导致麦角固醇缺乏，使真菌细胞生长受到抑制。对酵母菌、丝状真菌、双相真菌等均有较好的抑制作用。   

外用；克霉唑、咪康唑、益康唑、联苯苄唑

内服：酮康唑、伊曲康唑、氟康唑

      酮康唑：可用于系统性念珠菌感染，慢性皮肤黏膜念珠菌病，泛发性体癣、花斑糠疹等。有较严重的肝脏毒性，目前已较少应用。

      伊曲康唑：三唑类广谱抗真菌药物。有高度亲脂性、亲角质的特性。在皮肤和甲中药物浓度超过血浆浓度。皮肤浓度可持续数周，甲浓度可持续6-9个月。主要用于甲真菌病、念珠菌病、隐球菌病、孢子丝菌病、着色真菌病和浅部真菌病等。不良反应：恶心、头痛、胃肠道不适和转氨酶升高等。

      氟康唑：

             可溶于水的三唑类抗真菌药。不经肝脏代谢。90%以上由肾脏排泄。可通过血脑屏障，作用迅速。主要用于肾脏及中枢神经系统等深部真菌感染。不良反应：胃肠道反应、皮损、肝功能异常、低钾、白细胞减少等。

（５） 丙烯胺类　

特比萘芬  能抑制真菌细胞膜上麦角固醇合成中所需的角鲨烯环氧化酶，达到杀灭和抑制真菌的作用。口服吸收好，作用快，有较好的亲脂和亲角质性。主要用于甲真菌病和角化过度型手癣，对念珠菌及酵母菌效果差。不良反应：胃肠道反应

（６） 其它：碘化钾——治疗孢子丝菌病的首选药物。

不良反应：胃肠道，少数可发生药疹。

第八章 第二节 皮肤的保健与美容

皮肤的类型（熟悉）：

1、 中性皮肤：理想皮肤，角质层含水量正常（10%-20%）；PH4.5-6.5；皮脂分泌适中，皮肤不干燥，不油腻；皮肤光滑细腻紧致、有弹性；对外界刺激适应性强。

2、 干性皮肤：角质层含水量低于10%，PH>6.5；皮脂分泌少，皮肤干燥、脱屑，细腻，无光泽，肤色晦暗，易出现细小皱纹，色素沉着；对外界刺激一般不敏感。

3、 油性皮肤：角质层含水量20%左右或降低；PH<4 .5；皮脂分泌旺盛，皮肤表面油腻，有光泽，毛孔粗大，易发生痤疮、毛囊炎。对外界刺激一般不敏感。

4、 敏感性皮肤：皮肤遇外界刺激（冷、热、酒精及药物等）后，自觉皮肤灼热、刺痛、紧绷及瘙痒，甚至出现红斑、丘疹、毛细血管扩张。对外界刺激反应强，普通化妆品耐受性差。

5、 混合性皮肤：兼有油性皮肤与干性或中性皮肤的共同特征。表现为面中央部位（即前额、鼻部、鼻唇沟及下颏部）呈油性，油脂分泌多，毛孔粗大；颊部、颞部表现为干性或中性皮肤，皮肤干燥、脱屑。

第十章 第二节 带状疱疹

定义：由潜伏在体内的水疱-带状疱疹病毒再激活所致，表现为以沿单侧周围神经分布的簇集性小水疱为特征，常伴显著的神经痛。

病因和发病机制（熟悉）

   水疱-带状疱疹病毒（VZV），只有一种血清型。人是VZV的唯一宿主。病毒经呼吸道粘膜进入血液形成病毒血症，发生水痘或隐性感染，同时病毒潜伏于脊髓后根神经节或颅神经感觉神经节内。某些诱因（如创伤、疲劳、恶性肿瘤、病后虚弱、适用免疫抑制剂等）导致机体抵抗力下降时，潜伏病毒被激活，沿感觉神经轴索下行，到达该神经所支配区域的皮肤内复制，产生水疱，同时受累神经发生炎症、坏死，产生神经痛。

临床表现（掌握）

   本病好发于成人，发病率随年龄增大而呈显著上升趋势。

典型表现  全身症状（轻度乏力、低热、纳差）（发疹前），患处皮肤自觉灼热或灼痛，触之有明显的痛觉敏感，持续1-5天，亦可无前驱症状即发疹。好发部位依次是：肋间神经、颅神经、腰骶神经支配区域。患处先出现潮红斑，很快出现粟粒至黄豆大小丘疹，簇状分布而不融合，继之迅速变为水疱，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕，各簇水疱间皮肤正常。皮损沿某一周围神经呈带状排列，多发生在身体一侧，一般不超过正中线。    但也有一些皮损超过皮节的上、下界限。神经痛为本病特征之一，可在发病前或伴随皮疹出现，老年患者常较为剧烈。病程一般2-3周，老年一般3-4周水疱干涸、结痂脱落后留有暂时性淡红斑或色素沉着。皮损的表现多种多样，与患者机体抵抗力差异有关。可表现为顿挫型（不出现皮损仅有神经痛）。不全型（仅出现红斑、丘疹而不发生水疱即消退）、大疱型、出血型、坏疽型、泛发型（同时累及2个以上神经节产生对侧或同侧多个区域皮损）。

特殊表现

眼带状疱疹 系病毒侵犯三叉神经眼支，多见老年人，疼痛剧烈，可累及角膜形成溃疡性角膜炎。

耳带状疱疹  病毒侵犯面神经及听神经所致。表现为耳道或鼓膜疱疹。膝状神经节受累同时侵犯面神经的感觉和运动神经纤维时，可出现面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联征（Ramsay-Hunt综合征）。

播撒性带状疱疹 在受累的皮节外出现20个以上的皮损，主要见于机体抵抗力严重降低的患者。

并发于HIV感染  HIV感染者并发带状疱疹的几率是一般人群的30倍，病情较重，或表现为深脓疱疮样皮损，易引起眼部和神经系统并发症。可复发。

 带状疱疹相关性疼痛

            带状疱疹在发疹前、发疹时以及皮损痊愈后均可伴有神经痛，统称ZAP。

           皮疹消退后（通常4周后）神经痛持续存在者，称为带状疱疹后神经痛。（postherpetic neuralgia PHN）

   

诊断和鉴别诊断

      诊断标准 多数水疱成群

               沿周围神经单侧分布

               排列成带

               伴发神经痛

              （疱底刮取物涂片找到多核巨细胞和核内包涵体有助于诊断。必要时PCR检测VZV DNA和病毒培养以确诊。）

     本病前驱期或无疹型应与肋间神经痛、胸膜炎、阑尾炎、坐骨神经痛、尿路结石、偏头痛、胆囊炎等进行鉴别。

     发疹时需与单纯疱疹、脓疱疮等进行鉴别。

治疗（熟悉）

具有自限性。

原则：抗病毒、消炎止痛、防治并发症。

系统用药：

抗病毒药物：早期、足量。特别是50岁以上，有利于减轻神经痛，缩短病程。通常在发疹后48-72小时开始抗病毒治疗。

镇静止痛：急性期：三环类抗抑郁药（阿米替林）（开始每晚25mg，依据止痛效果逐渐增加，最高剂量每晚单次口服100mg，60岁以上老人剂量酌减。）亚急性和慢性期：单用加巴喷丁。非甾体类抗炎药（双氯芬酸钠）糖皮质激素 有争议，对PHN无肯定的预防作用。主要用于病程7天以内、无禁忌症的老年患者。泼尼松30-40mg/d，疗程7-10天。

外用药物治疗：

外用药：以干燥、消炎为主。

    疱液未破时外用炉甘石洗剂、阿昔洛韦乳膏或喷昔洛韦乳膏

疱疹破溃后用3%硼酸溶液或1：5000呋喃西林溶液湿敷，或外用0.5%新霉素软膏或2%莫匹罗星乳膏。眼部处理：如合并眼部损害需请眼科医生协同处理。可外用3%阿昔洛韦眼膏、碘苷（疱疹净）滴眼液，局部禁用糖皮质激素外用

     物理治疗  紫外线、频谱治疗仪、红外线等局部照射，促进水疱干涸和结痂，缓解疼痛。

第十一章 第一节 脓疱疮

定义：是由金黄色葡萄球菌和（或）乙型溶血性链球菌引起的一种急性皮肤化脓性炎症。

病因和发病机制（了解）

以金黄色葡萄球菌为主，其次乙型溶血性链球菌，或两者混合感染。温度较高、出汗较多和皮肤浸渍可促进细胞在局菌的繁殖。瘙痒性皮肤病患者的搔抓可破坏皮肤屏障有利于细菌侵入。本病可通过直接接触或自身接种传播。细菌主要侵犯表皮，引起化脓性炎症；凝固酶阳性噬菌体Ⅱ组71型金葡菌可产生表皮剥脱毒素，引起毒血症及全身泛发性表皮松解坏死；抵抗力低下患者，细菌可入血引起菌血症或败血症，或骨髓炎、关节炎、肺炎等。少数患者可诱发肾炎或风湿热，主要与链球菌感染有关。

临床表现（熟悉）

1.接触传染性脓疱疮（寻常型脓疱疮）

传染性强，常在托儿所、幼儿园发生流行。年龄2-8岁，夏秋季节高发，可发生任何部位，以面，口鼻等暴露部位为多。皮疹形态初起红斑或小丘疹，迅速转变为脓疱，周围明显红晕，疱壁薄，易破溃、糜烂，脓液干燥后形成米黄色厚痂，常因搔抓使相邻脓疱向周围扩散或融合。陈旧痂一般于6-10天后脱落，不留瘢痕。病情严重者可有全身中毒症状伴淋巴管炎、甚至引起败血症或急性肾小球肾炎。

2.深脓疱疮（臁疮） 主要由溶血性链球菌所致，多累及营养不良的儿童或老人。好发于小腿或臀部，初起为脓疱，渐向皮肤深部发展，表面有坏死和蛎壳状黑色厚痂，周围红肿明显，去除痂后可见边缘陡峭的碟状溃疡。患者自觉疼痛明显。病程2-4周或更长。

3.大疱性脓疱疮  主要由噬菌体Ⅱ组71型金葡菌所致。多见于儿童，成人也可发生，特别是HIV感染者。好发于面部、躯干、四肢。皮损初起为米粒大小水疱或脓疱，迅速变为大疱，疱液先清澈后浑浊，疱壁先紧张后松弛，直径1cm左右，疱内可见半月状积脓，疱周红晕不明显，疱壁薄，易破溃形成糜烂结痂，痂壳脱落后留有暂时性色素沉着。

4.新生儿脓疱疮  发生于新生儿的大疱性脓疱疮，起病急，传染性强，皮损为广泛分布的多发性大脓疱。尼氏征阳性。疱周有红晕，破溃后形成红色糜烂面，可伴有高热等全身中毒症状，易并发败血症、肺炎、脑膜炎等。            

5.葡萄球菌烫伤样皮肤综合征（SSSS）

由凝固酶阳性，噬菌体Ⅱ组71型金黄色葡萄球菌所产生的表皮剥脱毒素导致。多累及五岁以内的幼儿。起病前常伴有上呼吸道感染或皮肤、鼻、咽、耳等处化脓性感染。皮损常由口周和眼周开始，迅速波及躯干和四肢。特征性表现 在大片红斑基础上出现松弛性水疱，尼氏征阳性。皮肤大面积剥脱后留有潮红的糜烂面，似烫伤样外观，皱褶部位明显。

手足部皮肤可呈手套、袜套样剥脱。口周可见放射状裂纹，但无口腔损害。皮损有明显疼痛和触痛。病情轻者1-2周后痊愈。重者可因并发败血症、肺炎而危及生命。

实验室检查

      白细胞总数及中性粒细胞可增高。脓液中可分离培养出金黄色葡萄球菌或链球菌，必要时可做菌型鉴定和药敏试验。

诊断和鉴别诊断

       诊断 皮疹形态 年龄 季节

            细菌培养

       鉴别诊断 急性湿疹 皮疹多形性、渗出

                丘疹性荨麻疹

                水痘

                SSSS应与非金葡菌所致的中毒性表皮坏死性松解症进行鉴别。

治疗（熟悉）

    患儿应简单隔离，对已污染的衣物及环境应及时消毒，以减少疾病传播。平时注意皮肤清洁卫生。及时治疗瘙痒性皮肤病。防止各种皮肤损伤。

外用药物治疗： 以杀菌、消炎、干燥为原则。

         脓疱未破者外用10%炉甘石洗剂。脓疱较大时应抽取疱液。脓疱破溃者可用1：5000高锰酸钾液或0.5%新霉素溶液清洗湿敷，再外用莫匹罗星乳膏等。SSSS治疗应加强眼、口腔、外阴的护理。注意保持创面干燥。

内用药物治疗

              皮损泛发、全身症状较重者应及时使用抗生素。

 可选择金葡菌敏感的头孢类抗生素，必要时依据药敏试验选择用药。同时注意水电解质平衡。必要时可输注血浆或人血丙种免疫球蛋白。

SSSS：头孢或药敏，对于重症，应保持水电解质平衡，输血浆，全血或丙种球蛋白等。

 

第十二章 真菌性皮肤病

真菌概论（了解）

     真菌在自然界的地位：真菌是真核生物，有细胞核和细胞器，没有叶绿素，与原生生物界、原核生物界、动物界、植物界并列为真菌界，真菌至少有25万种以上，大多数真菌不致病，仅有少数真菌致病。临床真菌学是研究真菌的一般生物学特性及真菌病的临床症状、诊断和治疗的科学。

   致病真菌   浅部致病菌

 

               深部致病菌

               

               条件性致病菌：正常情况下并不致病，当机体抵抗力低下时引起真菌感染，常见的条件性致病真菌：酵母样真菌—念珠菌属—白念珠菌，曲霉菌属

 

浅部真菌生理特点与其致病性的关系：

1）喜温暖潮湿的环境，22.0-36.0℃，相对温度95-100%，浅部真菌感染有地区和季节的差异。

2）适宜PH5.0-6.5

3）耐寒不耐热，利用高温消毒，低温保持菌种。

 4）紫外线、X线均不能杀灭真菌癣的概念（3分钟）

癣（tinea）：一组皮肤癣菌感染皮肤、毛发、甲板引起的浅部真菌病。

  引起癣病的常见菌：毛癣菌属-红色毛癣菌，须癣毛癣菌

小孢子菌属-犬小孢子菌，石膏样小孢子菌

表皮癣菌属-絮状表皮癣菌

 

第七节  念珠菌病

念珠菌病（candidiasis）是指念珠菌属（Candida）所引起的感染。这些条件致病微生物能够导致体质衰弱或免疫受损者急性或慢性的深部感染，但更为常见的是引起粘膜、皮肤和甲的感染。

【病因和发病机制】  （掌握）念珠菌属中能引起疾病的约10余种，主要致病菌包括白念珠菌（Candida albicans），光滑念珠菌（Candida glabrata），克柔念珠菌（C.krusei），热带念珠菌（Candida tropicalis），季也蒙念珠菌（Candida guilliermondii），近平滑念珠菌（Candida parapsilosi ），；葡萄牙念珠菌（C.lusitaniae）。

念珠菌是最常见的条件致病菌之一，存在于自然界及正常人的口腔、胃肠道、阴道及皮肤。感染的发生取决于真菌毒力和机体抵抗力两方面。真菌毒力与其分泌的各种蛋白酶与对上皮的粘附能力有关；宿主方面的易感因素有：1、各种原因所造成的皮肤黏膜屏障作用降低；2、长期、滥用广谱抗生素、糖皮质激素或免疫抑制剂；3、内分泌紊乱造成机体内环境变化；4、原发和继发性免疫功能下降。

【临床表现】 （掌握）

一．皮肤念珠菌病  

1. 念珠菌性间擦疹：好发于婴幼儿、肥胖多汗者和糖尿病患者的腹股沟、会阴、腋窝、乳房下等皱褶部位，从事浸水作业者常发生于指间（尤其第3、4指间）。皮损为局部潮红、浸渍、糜烂，界限清楚，边缘附着鳞屑，外周常有散在炎性丘疹、丘疱疹及脓疱。自觉瘙痒或疼痛。

2. 念珠菌性甲沟炎及甲真菌病：多累及浸水工作者和糖尿病患者。好发于指甲及甲周。甲沟炎表现为甲沟红肿，有少量溢出液但不化脓，甲小皮小时，重者可引起甲床炎，自觉痛痒。甲真菌病表现为甲板增厚浑浊，出现白斑、横沟或凹凸不平，甲下角质增厚堆积或致甲剥离。

3. 其它皮肤念珠菌病 如慢性皮肤黏膜念珠菌病和念珠菌性肉芽肿。

   二，黏膜念珠菌病

1. 口腔念珠菌病及念珠菌性口角炎 口腔念珠菌病以急性假膜性病（又称鹅口疮）最常见。多累及老人、婴幼儿及免疫功能低下者（尤其是艾滋病患者），新生儿可通过母亲产道被感染。一般起病急、进展快，在颊粘膜、上腭、咽、牙龈、舌等部位出现凝乳状白色斑片，紧密附着于黏膜表面，不易剥除（假膜），用力剥离假膜后露出潮红糜烂面。老年人尤其镶义齿者可发生慢性增生性口腔念珠菌病，表现为增生性白斑。

      念珠菌性口角炎最初表现为口角处见界限不清、浅灰白色的增厚斑，继而转变为蓝白色，相邻皮肤呈红斑鳞屑性改变，可伴有皲裂、浸渍和结痂，常与鹅口疮或其他类型念珠菌伴发。

2. 外阴阴道念珠菌病 多累及育龄期妇女，可通过性接触传染。表现为外阴及阴道黏膜红肿，白带增多，呈豆腐渣样、凝乳块状或水样，带有腥臭味。自觉瘙痒剧烈或灼痛。部分患者可反复发作，称复发性外阴阴道念珠菌病。妊娠、糖尿病、长期应用广谱抗生素等是复发的主要原因。

3. 念珠菌性包皮龟头炎 多累及包皮过长或包茎的男性，可通过性接触传染。表现为包皮内侧及龟头弥漫性潮红，附着乳白色斑片，多有多发性针帽大的红色小丘疹，伴有脱屑，可波及阴囊产生红斑和脱屑。自觉瘙痒或无明显自觉症状。

三，系统念珠菌病

       当宿主防御功能降低，念珠菌可引起系统性播散，高危人群如白血病、淋巴瘤、艾滋病、虚弱和营养不良等免疫防御功能低下者。临床表现可有多种形式，侵犯消化道可表现为食管炎、肠炎，侵犯呼吸道可表现为支气管炎、肺炎，侵犯泌尿系统可表现为肾盂肾炎、膀胱炎等。严重者可发生念珠菌血症，并可累及肝、脾等多脏器，常导致死亡。

【诊断和鉴别诊断】  

诊断：临床特点+真菌学检查（镜检查到大量出芽孢子、假菌丝或菌丝）

【治疗】（掌握）

治疗原则为祛除诱发因素，积极治疗基础疾病，必要时给予支持治疗。

1、 外用药物治疗 主要用于皮肤粘膜浅部感染。口腔念珠菌病可外用1%-3%克霉唑溶液、制菌霉素溶液或1%-2%甲紫溶液；皮肤间擦疹和念珠菌性龟头炎可外用抗真菌溶液或霜剂；阴道念珠菌病根据病情选用制菌霉素、克霉唑或咪康唑栓剂。

2、 系统用药治疗 主要用于大面积和深部皮肤念珠菌病、复发性生殖器念珠菌病、甲沟炎及甲念珠菌病。外阴阴道念珠菌病、包皮龟头炎，可口服氟康唑或伊曲康唑；甲念珠菌病、慢性皮肤粘膜念珠菌病需根据病情用药2-3个月或更长；肠道念珠菌病首选制菌霉素口服；呼吸道及其他脏器念珠菌病可用氟康唑静脉注射，伏立康唑口服或静脉注射，两性霉素B与氟胞嘧啶也使用或联合使用。

 

第九节  孢子丝菌病

孢子丝菌病（sporotrichosis）是由申克孢子丝菌复合体引起的皮肤、皮下组织、粘膜和局部淋巴系统的慢性感染，偶可播散至全身引起多系统损害。

【致病微生物（掌握）和发病机制】

孢子丝菌复合体分为6个菌种，包括申克孢子丝菌、球形孢子丝菌，巴西孢子丝菌，墨西哥孢子丝菌，卢艾里孢子丝菌变种以及白孢子丝菌，我国致病菌主要是球形孢子丝菌。该菌广泛存在于自然界中，是土壤、植物及木材的腐生菌。皮肤外伤后接触到被孢子丝菌污染的物质是该病传播的主要途径。孢子偶尔可经呼吸道侵入肺部或血行播散至内脏及骨骼。

【临床表现】  （掌握）

本病遍布全球，我国东北地区多见，多发于农民、矿工、造纸工人、园丁。本病一般可分为4型：

1.固定型 最常见，好发于面、手背、躯干、下肢等暴露部位，常局限于初发部位。表现为丘疹、脓疱、疣状结节、浸润性斑块、脓肿、溃疡、肉芽肿、脓皮病样或呈坏疽样等多形性改变。

2.淋巴管型 较常见，原发皮损常在四肢远端，孢子由外伤处植入，经数日或数个月后局部出现一皮下结节，逐渐呈紫红色或中心坏死形成溃疡，伴有脓液或厚痂（孢子丝菌性初疮），数天乃至数周后，沿淋巴管向心性出现新的结节，排列成串，但引起淋巴结炎者甚少。旧皮损愈合的同时新皮损不断出现，病程延续数个月乃至数年。

3.播散型 偶见，可继发于皮肤淋巴管型或由自身接种所致，于远隔部位出现多发性实质性皮下结节，继而软化形成脓肿，日久可窥破。皮损可为多形性改变。

4.皮肤外型 罕见，又称内脏型或系统型孢子丝菌病，多累及免疫力低下者，由血性播散引起，吸入孢子可发生孢子丝菌病，还可侵犯骨骼、眼、中枢神经系统、心、肝、脾、胰、肾、睾丸及甲状腺等器官。

【诊断和鉴别诊断】  外伤后发生于四肢的皮肤损害提示应考虑孢子丝菌病，如患者居住在地方流行区，沿淋巴管发生的多发性溃疡更值得怀疑。

（1）镜检：临床材料如脓液或组织的直接镜检常由于菌数不多而失败，但若查到孢子丝菌典型的卵圆形或雪茄形小分生孢子或星状体则可确诊；免疫荧光染色在显示单个真菌细胞方面有时很有帮助。

（2）培养：孢子丝菌病的确诊依靠分离到致病微生物。将临床材料接种到几种培养基上（包括葡萄糖蛋白胨琼脂）在25℃～30℃下孵育，3～5天内可见到丝状体菌落，随着时间的推移，菌落颜色通常由奶油色逐渐转变为亮棕色到暗棕色或黑色。菌种鉴定应依靠其菌丝型的形态学特征及其在37℃下在血琼脂上转化为酵母型。

（3）血清学试验：在孢子丝菌病的诊断中无明显意义。免疫扩散和凝集试验可用于检测申克孢子丝菌抗体，尤其对诊断不常见的皮外型孢子丝菌病更有帮助。

（4）组织病理检查：可作为重要的辅助检查，如在组织中发现孢子丝菌特征性的星状体以及典型的“三区结构”可有力支持孢子丝菌病的诊断。

皮肤型孢子丝菌病需与许多感染性疾病进行鉴别如芽生菌病、着色芽生菌病、脓皮病、梅毒树胶肿、皮肤肿瘤、奴卡菌病、副球孢子菌病、利什曼病和皮肤结核病。

【治疗】 （掌握）

   流行区应对污染的腐物、杂草焚烧，尽量消除传染源，切断传播途径；从事造纸、农牧业的人员应做好个人防护；一旦发生皮肤外伤要及时处理，以免感染。

1， 系统药物治疗 碘化钾既往为治疗孢子丝菌病的首选药，常用10%碘化钾溶液，总疗程3-6个月，其治疗机制仍不清楚。目前伊曲康唑为治疗孢子丝菌病的一线用药，疗程一般3-6个月，有较好的安全性，治愈率较高。或特比萘芬，疗程3-6个月。系统感染者可用两性霉素B。

2， 物理治疗 局部温热疗法可控制组织内真菌生长，温度应达40-43℃，早晚各一次，每次30分钟，部分患者可在1-4个月内治愈。

3， 联合治疗 治疗效果不佳者，可考虑联合治疗。

第二节体癣和股癣

1、定义（熟悉）
体癣（Tinea Corporis）：除头皮、毛发、掌跖、甲板以外的平滑皮肤癣菌感染。
股癣（Timea Cruris）：腹股沟、会阴、肛周和臀部皮肤的皮肤癣菌感染。

2、病因（Etiology）（熟悉）

体癣：红色毛癣菌引起占52%，须癣毛癣菌引起占35%，大小孢子菌引起占9%

股癣：94%致病菌为红色毛癣菌

3、临床表现（Clinical Manifestation）（熟悉）

体癣俗称铜钱癣，呈环状或多环状，有活动性边缘，是体癣临床表现的特点，是与其他疾病鉴别诊断的重要依据

体癣为何呈环形或多环形？因为浅部致病真菌有从中央等距离向周围生长的特点和顶端优势。

股癣：由于发病部位潮湿，多汗，溶易受到摩擦、刺激，因此皮损继发改变明显，继发色沉，苔藓样变，但活动性边缘基本存在，是鉴别诊断的重要依据

体癣、股癣典型病例图片。

4、诊断(Diagnosis)（熟悉）
a.根据皮肤特点：活动性边缘是鉴别诊断的重要依据
b.真菌检查：阳性可以肯定诊断，阴性不能排除诊断。

5、治疗（Treatment）（熟悉）
一般的外用药为主，外用抗真菌剂 
皮损广泛，或反复发作，可口服伊用糠唑、特比奈芬、氟康唑等

第三节 手癣和足癣

定义：
手癣（linea manus）：手指屈面，指间及手掌皮肤的感染
足癣（tinea pedis）：足趾间、足底、足跟、足侧缘的皮肤感染

病因（熟悉）

  足癣96%以上为红色毛癣菌感染，因红色毛癣菌可产生关节孢子而逃避治疗，这是足癣传染性强，治疗易复发的原因。

临床表现（熟悉）：分三型
 水疱型：针头至绿豆大小的深在性水包，水疱自行干燥后形成白色点状及环形鳞屑，瘙痒剧烈，此型易引起癣菌疹

角化过度型：角质层弥漫性变厚，粗糙、脱屑、冬季皮损易产生皲裂

浸渍糜烂型：好发于3，4，5趾间，趾间皮肤浸渍发白，基底潮红，糜烂、渗液、引起足臭，容易引起继发性感染，是引起丹毒的首位病因。
手癣明角化过度最多见，其次为水疱型，浸渍糜烂型较少见。

诊断（熟悉）
1．根据皮损特点
2．真菌学检查：浸渍糜烂型阳性率不高，原因不清。

治疗（熟悉）
外用药为主
全身用药：

第四节 甲真菌病

定义：甲真菌病（onychomycosis )指由任何真菌所致的甲板感染。
甲癣（tinea wuguium）特指由皮肤癣菌感染引起的甲板感染

病因（熟悉）：浅部致病真菌、酵母菌、毛霉、根霉等均可引起甲板感染。

临床表现（熟悉）：分为四型

白色浅表型（superficial white onychomyosis,SWO）：甲板局限性点状或不规则混浊小片状损害

远端侧位甲下型(distal and lateral subungual onychomycosis,DLSO)：最初侵犯甲的远端侧缘

近端甲下型(proximal subungual onychomycosis,PSO)：表现为甲半月和甲根部粗糙肥厚、凸凹不平或破损。

全甲毁损型(Total dystrophic onychomycosis,TDO)整个甲板被破坏，表现为灰黄、灰褐色，甲下大量甲碎屑。

诊断（熟悉）：
   a.根据皮损特点
   b.真菌学检查:真菌学检查尤为重要，有条件应做培养。

5、治疗：                 

a.外用药，对于1型有效，但坚持用药3个月以上，其他型效果不好。
b.拨甲术: 拨甲后配合口服药，可缩短口服药的疗程。
c.口服药物：服药前行真菌培养，根据结果选择用药。
第五节 花斑癣（tinea versicolor）

定义：又名汗斑，是糠枇孢子菌（Pityrosporum）侵犯皮肤角质层所引起的浅部真菌感染。

病因（熟悉）：糠枇孢子菌或称马拉色菌，嗜脂性，是人体常见的寄生菌，孢子相转化为菌丝相是引起致病的前提，但孢子相转化为菌丝相的原因和条件目前不清，诱发因素与多脂多汗有关，也与遗传因素有关。

临床表现（熟悉）：色素斑，色减或色沉斑，好发于前胸、上背和腋窝等多脂部位。

诊断（熟悉）：

   a.皮损特点

b.真菌检查

c.Wood灯下呈棕黄色荧光。

治疗（熟悉）：

   a.外用药

b.大面积，单纯外用药效果不佳，可口服药。

第一节  头癣

定义 是指累及头发和头皮的皮肤癣菌感染。

病因和发病机制（熟悉）

  头癣中的黄癣由许兰毛癣菌感染引起；白癣主要由犬小孢子菌、石膏样小孢子菌、铁锈色小孢子菌感染引起；黑点癣主要由紫色毛癣菌和断发毛癣菌感染引起。传播途径主要通过癣病患者或患畜、无症状带菌者直接接触传染，也可通过共用污染的理发工具、帽子、枕巾等物品间接传染。

临床表现（熟悉）

头癣的临床表现可分为黄癣、黑癣、白癣和脓癣4种类型

1．黄癣  或称黄癣菌病，主要发生在儿童，现已十分少见；其典型皮损为黄癣痂（scutula）和黄癣发，前者是黄癣菌孢子在侵入头皮部位的脓疱内大量繁殖，形成圆形碟状的黄痂所致，其中央微凹，界限明显，2mm～5mm直径或更大，中央有一根头发穿过，可融合成片，甚至可覆盖整个头皮，可嗅及一种难闻的鼠臭味。黄癣菌的溶组织作用可破坏毛囊，故黄癣愈后常遗留萎缩性瘢痕，导致永久性脱发。黄癣发在不同感染阶段呈不同表现，早期外观可正常，但松动易拔除，镜检可见少数与头发长轴平行的菌丝或关节菌丝；进展期病发数量增多且光泽消失，干燥易断，镜检发内菌丝增多，毛发全长均可见到菌丝，同时出现气泡；后期随着发内菌丝的增多，病发折断增多，镜检可见更多的发内菌丝和大小不等的气泡。

2．黑癣（tinea capitis var nigra）  可见于儿童及成人。皮损初起以丘疹为主，渐向周围蔓延，形成钱币大小的环状皮损，中央有愈合倾向，可见少许鳞屑，鳞屑镜检阳性但头发尚正常，为最佳治疗时机；随着病程进展，毛发渐失去光泽、弯曲以至折断，在毛囊口形成以断发为标志的所谓“黑点”，镜检可见充满全长病发的发内型关节孢子，但也有病发高位折断的情形，即在出头皮2mm～4mm或更长处折断，病发弯曲，片状分布类似白癣，但无菌鞘；未获及时治疗的黑癣可蔓延致发际或面部，形成体癣。

3．白癣（tinea capitis var alba）  早期表现为环状体癣样皮损，边缘隆起，为病菌侵入部位形成的丘疹或水疱／脓疱向周围等距离扩散所致，以后演变为以鳞屑为主的斑片，无明显边缘隆起；斑内头发大部或全部距头皮2mm～4mm处折断，外围绕以灰白色菌鞘；镜检见成堆密集发外小孢子；有时可见原发斑疹的周边有小的“子斑”，系菌鞘脱落播散传染所致。

4．脓癣（kerion）  主要由一些亲动物性或亲土性皮肤癣菌引起，机制为患者对真菌抗原产生迟发性变态反应。临床表现为明显炎症性反应，近年有增多的趋势；初发为密集的炎性毛囊丘疹和小脓疱，迅速进展为核桃大或更大的隆起性肿块、脓肿，常单发，界限清楚，质地柔软，触之有波动感，甚至可见挤压排脓现象，局部毛发松动易拔除；可有耳后和枕后的淋巴结肿大和触痛；愈后可形成瘢痕。

 

	黄癣	白癣	黑点癣	脓癣
临表	斑点、鳞屑、黄痂、糜烂	红色丘疹-灰白鳞屑，	鳞状灰白色斑	炎性毛囊丘疹-肿块排脓
毛发	干燥无光泽，易折断，毛囊硬块	2-4mm折断	头皮处折断，发呈黑点状	亲动物癣菌
瘢痕脱发	秃发	不留瘢痕秃发	局灶性脱发，点状瘢痕	永久性秃发和瘢痕
镜检	关节孢子，鹿角状菌丝	围绕毛发排列的圆形小孢子	发内呈链状排列的圆形大孢子
Wood灯	暗绿色荧光	亮绿色	无荧光

诊断和鉴别诊断：

诊断：（熟悉）临床表现，直接镜检，真菌培养，伍氏灯。

1．真菌学检查  

（1）镜检：黄癣应取黄癣痂或病发做检查，痂内可见充满视野的大小不等的孢子和鹿角菌丝，病发显示发内型，其内的菌丝和气泡数量与病期进展相关；黑癣选择点状断发或失去光泽的病发，可见发内型关节菌丝充满整个病发；白癣则采集带菌鞘的断发，可见发外密集小孢子镶嵌于发周，发内也可见菌丝，故白癣实为发内外型。

（2）培养：采取病发、皮屑或脓液常规接种、培养即可。黄癣的唯一致病微生物为许兰黄癣菌，黑癣主要由紫色毛癣菌、断发毛癣菌以及须癣毛癣菌引起，而白癣则由犬小孢子菌和石膏样小孢子菌所致，偶见铁锈色小孢子菌。各菌种的鉴定特征参见专门的真菌学实验手册，其结果对头癣诊断有决定意义。

2．Wood灯检查  在此灯的照射下黄癣病发呈暗绿色荧光，白癣为亮绿色荧光，而黑癣则无荧光。此方法可对头癣类型进行快速鉴别。

1、 脂溢性皮炎：油脂性白色鳞屑，毛发不易拔

2、 头皮银屑病：白色厚痂，发呈束状，薄膜现象、点状出血

3、 头皮脓皮病：头皮感染，不影响毛发愈合，不影响毛发

预防：感染途径是接触理发用具、帽子、枕巾。

      消毒隔离，学校，托儿所。

治疗（熟悉）：1、服药：灰黄霉素

               伊曲康唑

               特比奈芬

      2、外用：2%碘酊

               5%-10%硫磺软膏

               1%特比奈芬

3、洗头

      4、剪发，一周一次

      5、消毒

 

第十四章 第一节 接触性皮炎

定义：皮肤或粘膜接触外界物质后，在接触部位所发生的急、慢性皮炎。

病因与发病机理

病因（掌握）

动物性接触物：如动物的皮毛、羽毛，斑螯、毛虫、蜂等动物的毒素等。

植物性接触物：如生漆、芒果皮、银杏皮、荨麻等。

化学性接触物：日常生活接触频率较高，因此是接触性皮炎的常见病因。（案例说明）

化工原料：强酸、强碱、镍盐、铬盐、机油、甲醛、氢氧化钠等。

化工产品：塑料或化纤制品、橡胶制品、染料、农药、洗涤品等。

化妆品：某些香皂、香脂、染发液、唇膏、油彩等。

外用药：清凉油、橡皮膏、抗生素软膏、扶他林乳膏、过氧苯甲酰乳膏、派瑞松霜等。

常见原发性刺激物

无机类 酸类：硫酸、硝酸、盐酸、氢氟酸、铬酸、磷酸、氯碘酸等 碱类：氢氧化钠、氢氧化钾、氢氧化钙、碳酸钠、氧化钙、硅酸钠、氨等。 金属元素及盐类：锑和锑盐、砷和砷盐、重铬酸盐、氯化锌、硫酸铜等 有机类 酸类：甲酸、醋酸、苯酚、水杨酸、乳酸等 碱类：乙醇胺类、甲基胺类、乙二胺类等 有机溶剂：石油和煤焦油类、松节油、二硫化碳、脂类、醇类、酮类溶剂等

 

 

 

 

 

 

常见接触性致敏物及其可能来源

超敏反应性接触物                    可能来源 重铬酸盐，硫酸镍          皮革制品、服装珠宝、水泥     二氧化汞                  工业污染物质、杀菌剂 巯基苯丙噻唑、二甲胍等    橡胶制品 对苯二胺                  染发剂、皮毛和皮革制品、颜料 松脂精                    颜料稀释剂、溶剂 甲醛                      擦面纸 陴斯麦棕                  纺织品、皮革制品、颜料 秘鲁香脂                  化妆品、洗发水 环树脂                    工业、指甲油 碱性菊棕                  皮革制品、颜料 丙烯单体                  义齿、合成树脂 六氯酚                    肥皂、去垢剂 除虫菊酯                  杀虫剂

发病机理（掌握）

原发性刺激特点

（1）无个体差异：接触物本身具有强烈的刺激性或毒性，任何人接触该物质后均可发生皮炎。

（2）皮肤炎症的轻重和发病快慢与所接触物质的刺激性、浓度和接触的时间长短等有密切关系。

（3）无潜伏期。

接触性致敏特点

（1）有个体差异：接触物本身无刺激性，多数人接触后不发病，仅少数人发生。

（2）严重程度与个体敏感性及接触物的抗原性有关。与接触物的数量无平行关系。

（3）有潜伏期：初次4-20天；再次12-48小时。

接触致敏性反应

典型的迟发型Ⅳ型变态反应

(delayed  type hypersensitivity, DTH) 

临床表现（熟悉）

 

一般起病较急。好发于暴露部位，如手背、面部，经搔抓可至远隔部位。皮损一般局限于接触部位，边缘清楚，常与接触物形态一致。基本损害：境界清楚的红斑、肿胀，丘疹、丘疱疹，水疱，刺激性或反应性特别强可有大疱、糜烂甚至坏死。局部症状：胀痛、烧灼、瘙痒。全身症状：机体高度过敏和/或抗原性强时可出现发热、恶心、呕吐。有自限性，去除病因，一般1-2周内可痊愈。长期反复接触致敏物可转为慢性，呈慢性湿疹化改变，皮损轻度增厚、苔藓化。

继发损害：搔抓可致感染，产生脓疱。处理不当，导致自身敏感性皮炎，皮损泛发。

临床表现（分期）

1，急性期：接触部位红斑、肿胀、密集小丘疹、小水疱。

2，亚急性期：红肿减轻，有轻度脱屑，糜烂、结痂，大多在此期痊愈。,

3，慢性期：苔藓化肥厚性皮损。

4，特殊类型接触性皮炎（了解）

（1）化妆品皮炎：由接触化妆品或染发剂后所致急性、亚急性、慢性皮炎。病情轻重程度不等，轻者为接触部位出现红肿、丘疹、丘疱疹，重者可在红斑基础上出现水疱，甚至泛发全身。

（2）尿布皮炎：尿布更换不亲，产氨细菌分解尿液后产生氨刺激皮肤导致，部分和尿布材质有关。多累及婴儿的会阴部，可蔓延至腹股沟及下腹部。皮损呈大片潮红，亦可发生斑丘疹和丘疹，边缘清楚，皮损形态与尿布包扎范围一致。

（3）漆性皮炎：油漆或其挥发性气体引起的皮肤致敏，多累及暴露部位。表现为潮红、水肿、丘疹、丘疱疹、水疱，严重者可融合成大疱。自觉瘙痒或灼热。

（4）空气源性接触性皮炎：空气中的化学悬浮物可能导致暴露部位，特别是上眼睑、面部的急性和慢性皮炎。喷雾剂、香水、化学粉尘、植物花粉（如豚草）为可能来源，空气源性致敏物产生的炎症范围更广。

5、诊断（熟悉）：

接触史；接触部位境界清楚、形态单一的皮炎表现；有自限性；斑贴试验(patch test)可助确诊。但不作为诊断的必要条件。应在皮损消退后进行。

原发性刺激与接触性致敏的鉴别

原发性刺激                                       接触性致敏 危险人群      任何人                                          遗传易感性 应答机制      非免疫性；表皮理化性质改变                      迟发型超敏反应 接触物特性    无机或有机类刺激物                              低分子量半抗原（如金属、甲醛、环氧树脂） 接触物浓度    通常较高                                        可以较低 起病方式      随着表皮屏障的丧失而逐渐加重                    接触后12-48小时，一旦致敏通常迅速发作 分布          身体任何部位                                    准确地与接触物（如表带、弹力腰带等）对应 诊断方法      实验性脱离致敏原                                实验性脱离致敏和（或）斑贴试验 治疗          保护，减少接触机会                              完全避免

 

6、治疗

去除接触，对症处理。（掌握）
外用疗法：

急性期：红肿，无渗出者：白色洗剂、炉甘石洗剂外擦。有渗出者：1-3%硼酸液冷湿敷。亚急性期：氧化锌油剂、糊剂、皮质类固醇乳剂外涂。慢性期：焦油类、皮质类固醇软膏、肤疾宁硬膏、皮炎灵硬膏。

治疗

全身治疗：轻者可口服抗组织胺药物或静脉使用钙剂。重者可短期使用皮质类固醇药物口服或静滴。如有继发感染，适当使用抗生素。

 

第十四章 第四节 湿疹  

定义：是由多种内、外因素引起的真皮浅层及表皮炎症，临床上急性期皮损以丘疱疹为主，有渗出倾向，慢性期以苔藓样变为主，易反复发作。

病因（了解）和发病机制：

  病因尚不明确，可能与下列因素有关。

内因：慢性感染病灶（如慢性胆囊炎、扁桃体炎、肠寄生虫病）；内分泌及代谢改变（如月经紊乱、妊娠等）；血液循环障碍 （小腿静脉曲张）；神经精神因素；遗传因素（与个体易感性有关。）

外因：本病的发生可由食物（鱼、虾、牛羊肉等）、吸入物（花粉、屋尘螨）、 生活环境（炎热、干燥）、 动物皮毛、各种化学物质（化妆品、肥皂、合成纤维）所诱发加重。              

临床表现（熟悉）：

    根据病程和临床特点可分为急性、亚急性和慢性湿疹，代表了炎症动态演变过程中的不同时期。临床上，湿疹可从任一个阶段开始发病，并向其他阶段演变。

1，急性湿疹：好发于面、耳、手、足、前臂、小腿等外露部位，严重者可弥漫全身，常对称分布。皮损多形性，常表现为红斑基础针头至粟粒大小丘疹、丘疱疹，严重时可出现小水疱，常融合成片，境界不清楚，皮损周边丘疱疹逐渐稀疏，常因搔抓形成点状糜烂面，有明显浆液性渗出。自觉瘙痒剧烈，搔抓、热水洗烫可加重皮损。如继发感染则形成脓疱、脓痂、淋巴结肿大，可出现发热等。如合并单纯疱疹病毒感染，可形成严重的疱疹性湿疹。

2.亚急性湿疹：因急性湿疹炎症减轻或不适当处理后病程较久发展而来。表现为红肿和渗出减少轻，但仍可丘疹及少量丘疱疹，皮损暗红色，可有少量鳞屑及轻度浸润。仍自觉有剧烈瘙痒

再次暴露于致敏原、新的刺激或处理不当可导致急性发作。如经久不愈，则可发展为慢性湿疹。

3.慢性湿疹：由急性、亚急性湿疹迁延而来，也可由于刺激轻微、持续而一开始就表现为慢性化。好发于手、足、小腿、肘窝、股部、乳房、外阴、肛门等处。多对称发病。表现为患部浸润性暗红斑上有丘疹、抓痕、鳞屑，局部皮肤肥厚、表面粗糙，有不同程度的苔藓样变、色素沉着或色素减退。自觉瘙痒，常呈阵发性。病情时轻时重，延续数月或更久。

4，几种特殊类型的湿疹

（1）手部湿疹  手部接触外界各种刺激的机会较多，故湿疹发病率高。但一般很难确定确切病因。多数起病缓慢，表现为手部干燥暗红斑，局部浸润肥厚，边缘较清楚，冬季常形成皲裂。除特应性体质外，某些患者发病可能与职业、情绪等因素有关。

（2）汗疱疹 属于手部湿疹的特殊类型。好发于掌跖和指（趾）侧缘。皮损为深在的针尖至粟粒大小水疱，内含清澈或混浊浆液，水疱可以融合成大疱，干涸后形成衣领状脱屑。自觉不同程度的瘙痒或烧灼感。病程慢性，春、夏、秋季易发。

（3）乳房湿疹  多见于哺乳期女性。表现为乳头、乳晕、乳房暗红斑，其上有丘疹和丘疱疹，边界不清楚，可伴糜烂、渗出和裂隙。可单侧或对称发病。瘙痒明显。发生裂隙时可出现疼痛。仅发生于乳头部位者称为乳头湿疹

（4）外阴、阴囊、肛门湿疹  局部瘙痒剧烈，常因过度搔抓、热水烫洗而呈红肿、渗出、糜烂，长期反复发作可慢性化，呈局部皮肤苔藓样变。

（5）钱币状湿疹  好发于四肢。皮损为密集小丘疹和丘疱疹融合成圆形或类圆形钱币状斑片，境界清楚，直径1-3cm。急性期红肿、渗出明显；慢性期皮损肥厚，色素增加。表面覆盖有干燥鳞屑，自觉剧烈瘙痒。

（6）自身敏感性皮炎 是指在某种皮肤病变基础上，由于处理不当（过度搔抓、外用药物刺激等）或继发感染、理化因素刺激，使原有皮损恶化，患者对自身组织产生的某种物质敏感性增加，加上创面不清洁、痂屑堆积，以致组织分解产物、细菌产物及外用药物等被机体作为抗原吸收，引发免疫反应而产生更广泛的皮肤炎症反应。

  临床表现为原有的局限性湿疹样病变加重，随后在病变附近或远隔部位皮肤（以四肢为主，下肢为甚，其次为躯干及面部）发生多数散在或群集的小丘疹、丘疱疹、水疱及脓疱等，1-2周内可泛发全身，皮损可互相融合，皮损多对称分布。瘙痒剧烈，有时有灼热感。患者可伴发浅表淋巴结肿大，重者有全身不适及发热。

（7）感染性湿疹样皮炎：属于自身敏感性皮炎的特殊类型。常见于有较多分泌物的溃疡、窦道、慢性化脓性中耳炎及腹腔造瘘开口周围皮肤，发病与分泌物及其中细菌毒素的刺激有关。初发时皮肤潮红，继而出现丘疹、水疱、糜烂，亦可累及远隔部位。瘙痒剧烈，局部淋巴结可肿大及压痛。

诊断：

瘙痒剧烈

            多形性

            对称性皮损

            急性期有渗出倾向

            慢性期苔藓样变皮损

            皮肤病理：急性湿疹表现为表皮内海绵形成，真皮浅层毛细血管扩张，血管周围淋巴细胞浸润，少数为中性和嗜酸性粒细胞，慢性湿疹表现为角化过度和角化不全，棘层肥厚明显

真皮浅层毛细血管壁增厚，胶原纤维变粗。

鉴别诊断：

急性湿疹与接触性皮炎鉴别（熟悉）

	急性湿疹	接触性皮炎
病因	常不明确	有明显致病外因
损害表现	原发性多形疹，界不清	较单一，境界清楚
发病部位	对称、泛发	局限于接触部位
病程	常迁延复发	去除病因后较快痊愈
斑贴试验	常阴性	多阳性

 

          慢性湿疹与慢性单纯性苔藓的鉴别（熟悉）

	慢性湿疹	慢性单纯性苔藓
病史	急性湿疹发展而来，有反复发作的亚急性史，急性期先有皮损后有痒感。	多先有痒感，搔抓后出现皮损。
病因	各种内外因素	神经精神因素为主
好发部位	任何部位	颈项、肘膝关节伸侧，腰骶部
皮损特点	圆锥状，米粒大小灰褐色丘疹，融合成片，浸润肥厚，有色素沉着	多角形扁平丘疹，密集成片，呈苔藓样变，边缘有扁平发亮丘疹
演变	可急性发作，有渗出倾向。	慢性，干燥

 

          手足湿疹与手足癣的鉴别

	手足湿疹	手足癣
好发部位	手、足背	掌跖或指趾间
皮损性质	多形性，易渗出，境界不清，分布多对称。	深在性水疱，无红晕，领圈状脱屑，境界清楚，常单发。
甲损害	甲病变少见	常伴甲增厚、污秽、脱落
真菌检查	阴性	阳性

 

治疗：

    治疗原则（掌握）：缓解或消除临床症状，消除诱发和（或）加重因素，减少和预防复发，提高患者的生活质量。

注意避免各种可疑致病因素。发病期间应避免食用辛辣食物及饮酒，避免过度洗烫。内服药，目的为抗炎、止痒，可用抗组胺药、镇静安定剂等，一般不宜使用糖皮质激素；急性期可用钙剂、维生素C、硫代硫酸钠等静脉注射或普鲁卡因静脉封闭 有继发感染者加用抗生素。

外用药物：遵循外用药物的治疗原则。急性期无渗出或渗出不多者可用糖皮质激素霜剂，渗出多者可用3%硼酸溶液冷敷，渗出减少后用糖皮质激素霜剂，可和油交替使用。亚急性期可选用糖皮质激素乳膏、糊剂，为防止和控制继发性感染，可加用抗生素，慢性期可选用软膏、硬膏、涂膜剂，顽固性局限性皮损可用糖皮质激素作皮损内注射。

 

第十五章 第一节 荨麻疹

 

1、定义，荨麻疹（urticaria）俗称“风疹块”，由于皮肤、黏膜小血管

反应性扩张及渗透性增加而产生的一种局限性水肿反应。

1、病因（了解）

多数患者不能找到确切原因，尤其是慢性荨麻疹。常见病因如下：

    1、食物主要包括动物性蛋白（如鱼虾、蟹贝、肉类、牛奶和蛋类等）、植物性食品（如蕈类、草莓、可可、蕃茄和大蒜等）以及某些食物调味品和添加剂，这些食物中有的可作为变应原（allergen）引起机体变态反应，有的则可刺源肥大细胞释放组胺。

2、药物许多药物通过引起机体变态反应而导致本病（常见的如青霉素、血清制剂、各种疫苗、痢特灵和磺胺等），有此药物可为组胺释放物（如阿司匹林、吗啡、可待因、奎宁、肼苯达嗪、阿托品、毛果芸香碱、罂粟碱和多粘菌素B等）。

3、感染 各种病毒感染（如病毒性上呼吸道感染、肝炎、传染性单核细胞增多症和柯萨奇病毒感染）、细菌感染（如金黄色葡萄球菌及链球菌引起的败血症、扁桃体炎、慢性中耳炎、鼻窦炎等）、真菌感染（包括浅部真菌感染和深部真菌感染）和寄生虫感染（如蛔虫、钩虫、疟原虫、血吸虫、蛲虫、丝虫和深部阿米巴等）均可能引起荨麻疹。

4、物理因素各种物理性因素（如冷、热、日光、摩擦及压力等）均可引起某些患者发病。

    5、动物及植物因素如动物皮毛、昆虫毒素、蛇毒、海蜇毒素、荨麻疹及花粉

等。

    6、精神因素精神紧张可通过引起乙酰胆碱释放致病。

    7、内脏和全身性疾病风湿热、类风湿性关节炎、系统性红斑狭义狼疮、亚性肿瘤、代谢障碍、内分泌紊乱等疾病均可为荨麻尤其是慢性荨麻疹的病因。

3、发病机制（了解）

   一般可分为变态反应与非变态反应两类。

    i．变态反应性多数为I型变态反应，少数为II型或III型。I型变专反应引起 的荨麻疹机制为变应原诱导机体产生IgE，该抗体以Fc段与肥大细胞和嗜碱性料细胞表面相应的受体结合，使机体处于对该变应原的致敏状态。当相同变应原再次进入体内，通过与致敏肥大细胞或嗜碱性料细胞表面的IgE抗体特异性结合，促使其脱颗料，释放一系列生物活性介质（组胺、缓缴肽、花生四烯酸代谢产物），引起小血管扩张、通透性增加、平滑肌收缩和腺体分泌增加等，从而产生皮肤、黏膜、呼吸道和消化道等一系列局部或全身性过敏反应症状。根据过敏反应发生的快慢和持续时间的长短，可分为速发相反应（early-phase reaction）和迟发相反应（late-phase reaction）两种类型。速发相反应通常在接触变应原数秒钟内发生，可持续数小时，该反应的化学介质主要是组胺。迟发相反应发生在变应原刺激后6—12小时，可持续数天，参与该相反应的化学介质为白三烯（LTB4）、血小板活化因子（PAF），前列腺素D，（PGD，）和细胞因子等。II型变态反应性荨麻疹多见于输血反应。III型变态反应引起的荨麻疹见于输血反应。III型变态反应引起的荨麻疹见于血清病及荨麻疹性血管炎。

   ii．  非变态反应

4、临床表现（掌握）

根据病程可分为急性和慢性荨疹

1、急性荨麻疹（皮肤粘膜的基本表现，呼吸道、消化道及全身症状）

  起病常较急。患者常突然自觉皮肤瘙痒，很快于瘙痒部位出现大小不等的红色风团，起病常椭圆形或不规则形，开始孤立或散在，逐渐扩大并融合成片；微血管内血清渗出急剧时，压迫管壁，风团可呈苍白色，皮肤凹凸不平，呈橘皮样（图15-1）。数小时内水肿减轻，风团变为红斑并逐渐消失，持续时间一般不超过24小时，但新风团可此起彼伏，不断发生。病情严重者可伴有心慌、烦躁、呕吐甚至血压降低等过敏性休克样症状，胃肠道黏膜受累时可出现恶心、呕吐、腹痛和腹泻等，累及喉头、支气管时，出现呼吸困难甚至窒息，感染引起者可出现寒战、高热、脉速等全身中毒症状。

    2、慢性荨麻疹  皮损反复发作超过6周以上者称为慢性荨麻疹。全身症着一般较急性者轻，风团时多时少，反复发生，常达数月或数年之久，偶可急性发作，表现类似急性荨麻疹；部分患者皮损发作时间有一定规律性。

    3、特殊类型荨麻疹（熟悉）

（1） 皮肤划痕症

（2） 寒冷性荨麻疹

（3） 胆碱能性荨麻疹

（4） 曝光性荨麻疹

（5） 压力怀荨麻疹

5、诊断临床诊断容易，关键是病因诊断(熟悉)

发生及消退迅速的风团，消退后不留痕迹等临床特点可诊断，并详细询问病史、生活史及生活坏境的变化等。

6、治疗（熟悉）

原则：抗过敏和对症治疗，但应争取做到对因治疗

治  疗  对  策

1、内用药物治疗

    （1）急性荨麻疹：第一代或第二代抗组胺药；维生素C及钙剂；伴腹痛可给予解痉药物（如普鲁本辛、654-2、阿托品等）；脓毒血症或败血症引起者应立即使用抗生素控制感染，并处理感染病灶。

病情严重、伴有休克、喉头水肿及吸吸困难者，应立即抢救。方法为：①0.1%肾上腺素0.5~1%ml皮下注射或肌注，亦可加入50%葡萄糖溶40ml内静脉注射，以减轻呼吸道黏膜水种及平滑肌痉挛，并可升高血压；②地塞米松5~10rag肌注或静注，然后可将氢化可的松200~400rag加入50%~10%葡萄糖溶液500~100ml内静滴；③上述处理后收缩压仍低于80mmHg时，可给升压药（如多巴胺、阿拉明）；④给予吸氧，支气管痉挛严重时可静注0.25g氨茶碱，喉头水种呼吸受阻时可行气管切开；⑤心跳呼吸骤停时，应进行心肺复苏术。

（2）慢性荨麻疹：以抗组胺药为主，给药时间应根据风团发生的时间进行调整，可2~3种联用或交替使用；顽固性荨麻疹单用H，受体拮抗剂疗效不佳者，可联用Hz受体拮抗剂，还可酌情选用利血平、氨茶碱、氯喹、雷公藤等口服。

（3）特殊类型荨疹：在抗组胺药基础上，根据不同类型荨麻疹可联合使用不同药物。如皮肤划痕征用酮替芬；寒冷陛荨麻疹可用酮替芬、赛庚啶、多虑平等；胆碱能性荨麻疹可用酮替芬、阿托品、普鲁本辛；日光性荨麻疹可用氯喹；压力性荨麻疹可用羟嗪。

2、外用药物治疗夏季可选止痒液、炉甘石洗剂等。冬季则选有止痒作用的乳剂

 

第十六章 药疹

定义：药疹（drug eruption）亦称药物性皮炎（dermatitis medicamentosa）,是药物通过各种途径进入人体后引起的皮肤、黏膜的炎病反应，严重者尚可累及机体其他系统。

病因：

1、个体因素：不内个体对药物反应的敏感性差异较大，其原因包括遗传因素（过敏体质）、某些酶的缺陷、机体病理或生理状态的影响等。同一个体在不同时期对药物的敏感反应也可不相同。

2、药物因素（掌握）：绝大部分药物在一定条件下都有引起药疹的可能，但不同种类药物致病的危险性不同。临床上易引起药疹的药物有：①抗生素：包括半合成青霉素（如氨苄青霉素和羟氨苄青霉素）、磺胺类（如复方磺胺甲口恶唑）、四环素类、酰胺醇类（如氯霉素）；②解热镇痛药：如阿司匹林、氨基比林、扑热息痛、保泰松等，此类药物常与其他药物制成复方制剂，商品名复杂，使用时应多加注意；③镇静催眠药及抗癫痫药：如苯巴比妥、苯妥英钠、眠尔通、卡马西平等，其中以苯巴比妥引起者较多；④抗痛风药物：如别瞟呤醇；⑤异种血清制剂及疫苗（如破伤风抗毒系、狂犬病疫苗、蛇毒免疫血清等）；⑥中药：某些中药及制剂也有引起药疹的报道。

3．发病机制（了解）：

药疹的发病机制可分为变态反应和非变态反应两大类。

（1）变态反应  多数药疹属于此类反应。有些药物（如血清、疫苗及生物制品等大分子物质）具有完全抗原的作用；但更多的药物为小分子化合物，属于半抗原，需在机体内和大分子量的载体（如蛋白质、多糖、多肽等）通过共价键结合后才能成为完全抗原并激发免疫反应。引起免疫反应的物质可以是药物原形，也可为其降解或代谢产物，亦可是药物中的赋形剂及杂质。少数药物（如磺胺类、喹诺酮类、吩噻嗪类、四环素类及某些避孕药等）进入人体后，在光线诱导下可转变为抗原性物质，所引起的变应性药疹称光变态反应性药疹。

与药疹发生有关的变戊反应包括Ⅰ型变态反应（如荨麻疹、血管Ⅰ生水肿及过每f生休克等）、Ⅱ型变戊反应（如溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞减少等）、Ⅲ型变态反应（如血管炎、血清病及血清病样综合征等）及Ⅳ型变态反应（如湿疹样及麻疹样药疹、剥脱1生皮炎等）。药疹的免疫性反应相当复杂，某些药物（如青霉素等）所致药疹既可以以Ⅰ型变态反应为主，亦可以以Ⅱ型或Ⅲ型变态反应为主，也可能为两种或两种以上的变态反应同时参与，其具体机制尚未完全阐明。

变态反应性药疹的特点：①只发生于少数具有过敏体质量，多数人不发生反应；②病情轻重与药物的药理及毒理作用、剂量无相关性；高敏状态下，甚至极小剂量的药物亦可导致极严重的药疹；③发病有一定的潜伏期，初次用药一般约需4~20天后才出现临应床表现，已致敏都如再次用药，则数分种至24小时内即可发生；④临床表现复杂，皮损可呈多种类型，但对于某一患者而言常以一种为主；⑤存在交叉过敏及多价过敏现象，前者指机体被某种药物致敏后，可能同时对与该种药物化学结构相似或存在共同化学基团的药物产生过敏；后者指个体处于高敏状态时，可能对某些平常不过敏、与致敏药物化学结构不同的药物也产生过敏；⑥停止使用致敏药物后病情常好转，糖皮质激素治疗有效。

（2）非变态反应  能引起非变态反应性药疹的药物相对较少。其可能的发病机制有药理作用（如烟酸可引起血管扩张、面部潮红，抗凝药可引起紫癜，阿司匹林可诱导肥大细胞脱颗粒释放组胺引起荨麻疹，非甾体抗炎药可通过抑制环氧化酶使白三稀水平升高而引起皮损等）、过量反应（如甲氨蝶呤治疗剂量与中毒剂量非常接近，常可引起口腔溃疡、出血性皮损及白细胞减少等）、蓄积作用）如碘化物、溴化物长期使用可引起痤疮样皮损，砷剂可引起色素沉着等）、个体某些代谢酶缺陷或抑制、光毒性反应等。

【临床表现】（熟悉）

1、固定型药疹（fixed drug eruption）常由解热镇痛类、磺胺类或巴比妥类等引起。好发于口唇、口周、龟头等皮肤一黏膜交界处，手足背及躯干亦可发生。典型皮损为圆形或类圆形、水肿性暗紫红色斑疹，直径1~4cm，常为1个，偶可数个，境界清楚，绕以红晕，严重暑期红斑上可出现水疱或大疱，黏膜皱褶处易糜烂渗出（图16-1）。自觉轻度瘙痒，如继发感染可自觉疼痛。停药1周左右红斑可消退并遗留灰黑色色素沉着斑。如再次用药，常于数分钟或数小时后在原处出现类似皮损，并向周围扩大，随着复发次数增加，皮损数目亦可增多。

2、荨麻疹型药疹（urticarial drug eruption）较常见，多由血清制品、痢特灵、青霉素等引起。临床表现与急性荨麻疹相似，但持续时间较长，同时可伴有血清病样症状（如发热、关节疼痛、淋巴结肿大甚至蛋白尿等）；若致敏药物排泄缓慢或因不断接触微量致敏原，则可表现为慢性荨麻疹。

3、麻疹型或猩红热型药疹（morbillifonn drug eruption and scarlalinfform drug eruption）  多由于青霉素（尤其是半合成青霉素）、磺胺类、解热镇痛类、巴比妥类等引起。发病多突然，可伴发热等全身症状，但较麻疹及猩红热轻微。麻疹型药疹表现类似麻疹，皮损为散在或密集分布、针头至米粒大小的红色斑疹或斑丘疹，对称分布，可泛发全身，以躯干为多，严重者可伴发小出血点（图16-2），多伴明显瘙痒。猩红热型药疹初起为小片红斑，从而颈、上肢、躯干向下发展，于2~3天内遍布全身并相互融合，伴面部四肢肿胀，酷似猩红热的皮损，尤以皱褶部位及四肢屈侧更为明显。本型病程约1~2周，皮损消退后可伴糠状脱屑；若不及时治疗，则可向重型药疹发展。

4、湿疹型药疹（eczenatous drug eruption）

5、紫癜型药疹（purpuric drug eruption）

6、多形红斑型药疹（erythema nultiforme drug eruption） 多由磺胺类、解热镇痛类及巴比妥类等引起。临床表现与多形红斑相似，多对称分布于四肢伸侧、躯干。皮损为豌豆至蚕豆大小、圆形或椭圆形水肿性红斑、丘疹，境界清楚，中心呈紫红色（虹膜现象），常出现水疱。自觉瘙痒，累及口腔及外生殖器黏膜时可疼痛。如皮损泛雪全身并在原有皮损基础上出现大疱、糜烂及渗出，出现剧烈疼痛、高热、外周血白细胞可升高、肾功能损害及继发感染等，称为重症多形红斑型药疹，属于重型药疹之一，病情凶险，可导致患者死亡。

7、大疱性表皮松解型药疹（drug-induced bullosa epidermolysis）属于重型药疹之一，常由磺胺类、解热镇痛类、抗生素、巴比妥类等引起。起病急骤，部分患者开始时表现为多形红斑或固定型药疹，皮损迅速波及全身并出现大小不等的松弛性水疱或大疱，尼氏征阳性，稍受外力即形成糜烂面，出现大量渗出，可形成大面积表皮坏死松解，表现类似浅表Ⅱ度烫伤（图16-4）；触痛明显。口腔、眼、呼吸道、胃肠道黏膜也可累及，全身中毒症状较重，伴高热、乏力、恶心、呕吐、腹泻等全身症状；严重者常因继发感染、肝肾功能衰竭、电解质紊乱、内脏出血等而死亡。

8、剥脱性皮炎型药疹（drug-induced exfolialive dermatitis）属于重型药疹之一，常由磺胺类、巴比妥类、抗癜痫药、解热镇痛类、抗生素等引起，多长期用药后发生。首次发病者潜伏期约20天左右，部分患者是在麻疹型、猩红热型或湿疹型药疹的基础上继续用药或治疗不当所致。皮损初呈麻疹样或猩红热样，逐渐加重并融合成全身弥漫性潮红、肿胀，尤以面部及手足为重，可出现丘疱疹或水疱，伴糜烂和少量渗出：2~3周后皮肤红肿渐消退，全身出现大量鳞片状或落叶状脱屑，手足部则呈手套或袜套状剥脱，头发、指（趾）甲可脱落（病愈后可再生）。可累及口腔黏膜和眼结膜；全身浅表淋巴结常肿大，可伴有支气管炎、药物性肝炎，外周血白细胞可显著增高或降低，甚至出现粒细胞缺乏。本型药疹病程较长，如不及时治疗，严重者常因全身衰竭或继发感染而死亡。

9、痤疮型药疹（acneiform drug eruption）

10、光感性药疹（photosensitive drug eruption）

临床上将病情严重、死亡率较高的重症多形红斑型药疹、大疱性表皮松解型药疹及剥脱性皮炎型药疹为重型药疹。此外药物还可以引起其他形态药疹如黄褐斑样、系统性红斑狼疮样、扁平苔藓样、天疱疮样皮损等。

11、急性泛发性发疹性脓疱病（aute generalized exanthematous pustulosis,AGEP） ，目前认为90%的AGEP是由药物引起，是一种急性发热性药疹，特点是泛发性无菌性小脓疱，水肿性红斑。皮损从面部、皱褶部开始，几小时内很快波及周身。需要与脓疱型银屑病鉴别。AGEP有时会出现瘀点瘀斑、非典型靶形红斑和水疱。

12、药物超敏反应综合征（drug hypersensitivity syndrome,DHS）。亦称伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状的药疹（drug eruption with eosinophilia and systemic symptoms,DRESS）.常于首次用药后2-6周内发生，再次用药可在1天内发病，多见于环氧化物水解酶缺陷的个体。部分患者与病毒感染有关，如人疱疹病毒6型再激活。诱发药物主要是抗癫痫药和磺胺类，也可由别嘌醇、硫唑嘌呤、甲硝唑、特比萘芬、米诺环素、钙通道抑制剂及雷尼替丁等引起。初发表现为高热、皮损为很快波及周身的红斑、丘疹或麻疹样皮损，可发展为剥脱性皮炎皮损或红皮病，可有多性红斑样靶形损害。肿胀性红斑、水疱，也可出现无菌性脓疱及紫癜，面部水肿具有特征性，内脏受侵，肝功能异常，可发生急性重型肝炎及肝衰竭而致死；血液系统异常：嗜酸性粒细胞增多、非典型性淋巴细胞增多，也可见白细胞减少、粒细胞减少、Coombs试验阴性溶血性贫血及再生障碍性贫血、低丙种球蛋白血症、不同程度淋巴瘤样变化（良性淋巴组织增生）；各脏器均可受累。本病死亡率在10%左右。

临床上称病情较为严重、死亡率较高的重症多形红斑型药疹、大疱性表皮松解型药疹、剥脱性皮炎型药疹及药物超敏反应综合征为重型药疹。

此外药疹还有很多表现形式，如黄褐斑样、皮肤色素沉着、系统性红斑狼疮样、扁平苔藓样皮损、天疱疮样和脓疱样皮损等。

【实验室检查】致敏药物的检测可分体内和体外试验两类，但目前的检测方法在敏感性、特异性及安全性等方面尚存在诸多不足。

1、体内试验

（1）皮肤试验：以皮内试验较常用，准确高。

（2）药物激发试验：药疹消退一段时间后，内服试验剂量（一般为治疗量的1/8~1/4或更小量）以探查可疑致敏药物。此试验仅适用于口服药物所致的较轻型药疹，同时疾病本身又要求必须使用该药治疗时（如抗结核药、抗癜痫药等），禁止应用于速发型变态反应性药疹和重型药疹患者。

2、体外试验

体外试验安全性高，可选择嗜碱性粒细胞脱颗粒试验、放射变应原吸附试验、淋巴细胞转化试验、琼脂弥散试验等，但上述试验结果均不稳定。

5、诊断（熟悉）：

诊断依据：用药史、潜伏期、临床表现、停药及适当治疗迅速好转

根据明确的服药史、潜伏期及各型药疹的典型临床皮损进行诊断，同时需排除具有类似皮损的其他皮肤病及发疹性传染病。

本病由于表现复杂，因此鉴别诊断也比较复杂。麻疹型或猩红热型药疹应与麻疹或猩红热进行鉴别；大疱性表皮松解型药疹应与葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征进行鉴别；生殖器部位的固定型药疹出现破溃时，应与生殖器疱疹、硬下疳等进行鉴别。

6、冶疗（熟悉），停用致敏药物或可疑药物，根据病情轻重不同采用不同的措施

药疹确诊后首先应立即停用一切可疑药物，再根据不同类型进行处理。

  1、轻型药疹停用致敏药物后，皮损多迅速消退。可给予抗组胺剂、维生素C等，必要时给予中等剂量泼尼松（30~60mg/d），皮损消退后可逐渐减量直至停药。局部若以戏斑、丘疹为主可外用炉甘石洗剂或糖皮质激素霜剂，以糜烂渗出为主可用0.1%利凡诺尔、3%硼酸溶液等湿敷。

    2、重型药疹原则（熟悉）为及时抢救、降低死亡率、减少并发症、缩短病程。

    （1）及早足量使用糖皮质激素  氢化可的松300~400mg/d静滴，或用地塞米松10~20 mg/d，分2次静滴，尽量在24小时内均衡给药

    （2）防治继发感染  特别应注意交叉过敏或多价过敏，可结合细菌学检查结果选用过敏反应发生较少的抗生素（如红霉素、林可霉素等）。如抗生素治疗效果不佳应注意有无真菌感染的可能

    （3）加强支持疗法

    （4）加强护理及外用药物治疗

七、预防及注意事项

    药疹为医源性疾病，因此预防尤为重要。临尖用药过程中必须注意：

用药前应仔细询问药物过敏史，避免使用已知过敏药物或结构相似药物。

应用青霉素、链霉素、血清制品、普鲁卡因等药物时应作皮试，皮试前

还应备好急求药物，以应急需，皮试阳性者禁用该药。

避免滥用药物，采取安全给药途径，对过敏体质量尽量选用致敏性较低的药物，尤应注意复方制剂中含有的已知过敏药物。

注意药疹的早期症状，如突然出现瘙痒、红斑、发热等表现，应立即停

用一切可疑药物煤密切观察，已出现的表现应作妥善处理。

将已知致敏药物记入患者病历首页或建立患者药物禁忌卡片，并嘱患者牢记，每次看病时应该告知医师。

 

第十九章 第一节 银屑病

定义： 

银屑病(Psoriasis)是一种遗传与环境共同作用诱发的免疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病。基本损害为红色丘疹或斑块上覆有厚层银白色鳞屑。好发于青壮年，春冬重,夏秋轻。

病因与发病机制（了解）

  银屑病的确切病因尚未清楚，目前认为银屑病是在遗传因素与环境因素相互作用下，最终导致疾病发生或加重。

1.遗传因素：多基因遗传。

  流行病学资料、HLA分析和全基因组关联研究均支持银屑病的遗传倾向。

   （1）30%有家族史，银屑病一级亲属的遗传度为67.04%，二级亲属为46.59%；父母一方有银屑病时，其子女银屑病的发病率为16%左右；父母均为银屑病患者时，其子女银屑病的发病率达50%。同卵双胞胎和异卵双胞胎之间发病的一致性研究也支持遗传因素对银屑病发病的影响，同卵双生共患该病70% ，发病一致率未达100%。

    （2）迄今为止已经发现银屑病易感位点有PSORSI-15(张学军等发现PSORS9为中国汉族人群所特有)，易感基因有IL-12B,IL23R,LCE3B/3C/3D,ZNF313,IL23A,ERAP1,TNFAIP3,TRAF3IP2,NFKBIA,PTPN22等80余个，其中中国发现50%以上。

 

2．环境因素：仅有遗传背景尚不足以引起发病，环境因素在诱发及加重银屑病中起重要作用。最易促发或加重银屑病的因素是感染、精神紧张、应激事件、外伤手术、妊娠、肥胖、酗酒、吸烟和某些药物作用等。其中感染备受关注，银屑病患者6%有咽喉感染史，如点滴状银屑病发病常与咽部急性链球菌感染有关（点滴状银屑病中，有10%--20%的病人常伴有急性扁桃体炎或上呼吸道感染史）。也有研究证实，银屑病患者的皮肤屏障功能存在缺陷。

 

3.免疫因素

   （1）银屑病是一种T细胞异常活化、浸润和皮肤角质形成细胞过度增殖为主要特征的慢性炎症性皮肤病。Th17细胞及IL-23/IL-17轴在银屑病发病机制中可能处于关键地位，并成为新的治疗靶标。IL-23诱导Th17细胞分化增殖，分化成熟的Th17细胞可以分泌IL-17，IL-21，IL-22等多种IL-17类细胞因子，在银屑病发病机制中起着重要作用。

（2）银屑病表皮基底层角质形成细胞增殖加速，有丝分裂周期缩短为37.5h，表皮更替时间从28天缩短到3-4天。

临床表现

  典型临床表现为鳞屑性红斑或斑块，局限或广泛分布。多数患者冬季复发或加重，夏季缓解。中至重度银屑病患者罹患代谢综合征和动脉粥样硬化性心血管疾病的风险增加。

  银屑病发病率在世界各地差异很大，与种族、地理位置、环境等因素有关。欧美报告的患病率为1%-3%，我国在1984年报告的银屑病患病率为0.123%，2008年中国流行病学调查（六省市）显示患病率为0.47%。 

慢性、自愈，易复发

分为寻常型、脓疱型、关节型、红皮病型四型。寻常型占90%以上。

寻常型银屑病（Psoriasis vulgaris）（ 掌握）

1．基本损害：针冒头至扁豆大小淡红色丘疹或斑丘疹，表面有银白色鳞屑。可扩大或融合成斑块状。有蜡滴现象、薄膜现象，点状出血（Auspitz征）

2．形状多样性

3．病程分期：分为三个期

进行期 ：Koebner现象
静止期（稳定期）

退行期

特殊类型银屑病（熟悉）

1脓疱型银屑病（psoriasis pustulosa）
分为泛发型和局限型

 

1)泛发型脓疱型银屑病：

A、 少见，临床上最重一型。可伴畏寒，高热等全身症状。

B、病因不明，与外用刺激药物、感染、糖皮质激素或免疫抑制剂骤然停药有关，表现为全身无菌性小脓疱。

C、 脓疱扩大呈“脓湖”状，周期性发作，数日或数周后自行缓解，全身泛发，成为红皮症。

2）局限型银屑病（Barber型） 

 

A多发生于掌跖，对称分布。

B皮疹为红斑上成群淡黄色针头到粟粒大小脓疱，不易破裂，成批出现。

C甲常受累点状凹陷、横沟、甲浑浊甲剥裂、甲下积脓

2关节病型银屑病（psoriasis arthropathica）

除银屑病皮疹外，同时出现关节病症状，主要侵犯四肢远端小关节，表现为关节红肿、疼痛、僵直、畸形，大多伴有甲损害。可有高热、贫血等全身症状。RF阴性。

3红皮病型银屑病（erythrodermic psoriasis）

A．常因治疗不当引起和脓疱型银屑病消退过程中可出现。

B. 表现为全身皮肤迅速出现弥漫性潮红浸润皮损，有大量麸皮样鳞屑。原银屑病特征性皮损消失。 

 

C．常伴有发热、畏寒、头痛、全身不适等症状。

 

组织病理（了解）

A角化不全伴角化过度，颗粒层减少或消失，

B棘层肥厚，表皮突规则下延，末端增宽呈杵状；

C真皮乳头向上延伸，乳头上方表皮层变薄。

?角化不全 ：角质层内有细胞核

?角化过度：角质层过度增厚

?白细胞在角化不全的角质层中聚集成Murro氏微脓疡

?Kogoj微脓疡：在海绵形成基础上中性粒细胞的聚集

病理与临床表现的联系

 

?角化不全的角质层中有空隙进入空气，反光作用，鳞屑呈银白色

?刮除成层鳞屑，见半透明薄膜

?真皮乳头顶部迂曲的毛细血管扩张被刮破

诊断（掌握）及鉴别诊断  

 

（一） 诊断依据

（二） 

（1） 好发部位 （2）临床特点（3）病理改变

治疗（了解）

银屑病的各种治疗只能达到近期疗效，不能防止复发，治疗中应注意: 银屑病的各种治疗只能达到近期疗效，不能防止复发，治疗中应注意:

1心理治疗

2慎全身使用免疫抑制剂和糖皮质激素

3进行期禁用刺激性强的外用药物

4针对不同的病因、类型、病期治疗

内用疗法：口服维甲酸类药物为主。如阿维A、维胺酯等。

外用疗法：局限型以外用药为主

1．糖皮质激素类2．维A酸霜剂3．维生素D3衍生物4．角质促成剂5．其他

 

第十九章 第二节 玫瑰糠疹

定义：是一种以覆有糠状鳞屑的玫瑰色斑疹、斑丘疹为典型皮损的炎症性自限性丘疹鳞屑性皮肤病。

病因（了解）和发病机制

病因不明，现认为与病毒（人疱疹病毒HHV-7及HHV-6）感染有关。细胞免疫反应可能参与本病的发生。

临床表现（熟悉）

    本病多累及中青年，春秋季多见。

    前驱斑（母斑）初起为孤立的玫瑰色淡红斑，椭圆形或环状损害，直径可迅速扩大至2-3cm，边界清楚，上覆细小鳞屑。常发生于躯干和四肢近端。1-2周内皮损逐渐增多扩大，状同母斑，直径0.2-1cm，常呈椭圆形，边缘覆圈状游离缘向内的细薄鳞屑。

长轴与皮纹平行。常伴不同程度的瘙痒。本病有自限性。。病程一般为6-8周。也有数月至数年不愈者，但愈后一般不复发。

诊断及鉴别诊断（熟悉）

    根据典型临床表现本病一般不难诊断。

本病需与二期梅毒疹、药疹、银屑病、脂溢性皮炎、花斑糠疹等鉴别。

治疗

本病有自限性，治疗目的主要是减轻症状和缩短病程（了解）。局部可外用炉甘石洗剂或糖皮质激素。瘙痒明显者可口服抗组胺药物，病情严重或病程长者可酌情口服泼尼松30-60mg/d。照射UVB能促进皮损消退，缩短病程。

 

第二十章 第二节 皮肌炎

定义： 是一种累及皮肤和横纹肌的自身免疫性结蹄组织病，以亚急性和慢性发病为主。通常包括皮肤、肌肉两方面病变，也可表现为单一病变。

分型（了解）：1、多发性肌炎

2、皮肌炎

      3、合并恶性肿瘤的皮肌炎或多肌炎

4、儿童皮肌炎或多肌炎

5、合并其他结缔组织病的皮肌炎或多肌炎

6、无肌病性皮肌炎

病因和发病机制（了解）：尚不明确，可能与以下因素有关。

1、自身免疫:部分患者体内可检测到多种肌炎特异性自身抗体，最常见的阳性自身抗体为抗Jo-1（组氨酰tRNA合成酶）、抗PL-7（苏氨酰tRNA合成酶）、抗Mi-2、抗MDA5抗体等。病变肌肉和C3和C5-9沉积。免疫抑制疗法有效。

2、感染:儿童皮肌炎患者发病前常有上呼吸道感染病史, 部分患者可能与EB病毒或小RNA病毒感染有关。血清中抗柯萨奇病毒抗体滴度较高；多发性肌炎患者常检出鼠弓浆虫IgM抗体，且抗弓浆虫治疗有效；

  3、肿瘤:本病可合并恶性肿瘤,以实体瘤多见，类型与国家、地区有关，如广东、东南亚地区46.7%-62.5%为鼻咽癌。常见的肿瘤有鼻咽癌、乳腺癌、卵巢癌、肺癌、胃癌等。肿瘤得到有效治疗后，皮肌炎症状可缓解，肿瘤复发则皮肌炎症状常加重。

4、遗传 HLA DR-3,DR-52、B8、DR6,DR7等位基因阳性率高

临床表现（熟悉）：

任何年龄均可发病，有儿童期和40-60岁两个发病高峰。男女患者之比1：2

1.皮肤表现  特征性皮损有：

（1）眼睑紫红色斑：以双上眼睑为中心水肿性紫红色斑片，可累及面颊和头皮，具有很高的诊断特异性。

   （2）Gottro丘疹:指指关节、掌指关节伸侧的扁平紫红色丘疹，多对称分布，表面附着糠状鳞屑，约见于1/3患者。

    (3)皮肤异色症:部分患者面、颈、上胸躯干部在红斑鳞屑基础上逐渐出现褐色色素沉着、点状色素脱失、点状角化、轻度皮肤萎缩、毛细血管扩张等，称为皮肤异色症或异色性皮肌炎。

    (4)其他：头皮、前胸V字区红斑,手背部和四肢伸侧糠状鳞屑红斑、甲周红斑、甲皱襞毛细血管扩张、甲小皮角化、雷诺现象、血管炎性损害、脱发、过敏感等。无明显自觉症状，亦可瘙痒甚至剧烈瘙痒，特别是背部和四肢伸侧有红斑鳞屑者。部分儿童皮肌炎患者可在皮肤、皮下组织、关节周围及病变肌肉处发生钙质沉着症。

2、肌炎表现：主要累及横纹肌，亦可累及平滑肌。表现为受累肌群无力、疼痛、压痛。最常侵犯四肢近端肌群、肩胛带肌群、颈部和咽喉部肌群，出现相应的临床表现如举手、抬头、上楼、下蹲、吞咽困难及声音嘶哑等。严重时可累及呼吸机和心肌，出现呼吸困难、心悸、心律不齐甚至心力衰竭。急性期由于肌肉炎症、变性，受累肌群还可出现肿胀、自发痛和压痛。少数严重患者可卧床不起，自主运动完全丧失。

 3、伴发恶性肿瘤：约30%成人患者合并恶性肿瘤，40岁以上者发生率更高。各种恶性肿瘤均可发生，如鼻咽癌、肺癌、肝癌、膀胱癌、淋巴瘤。女性患者还可合并乳腺癌、卵巢癌。恶性肿瘤可发生在患皮肌炎之前或之后，也可与皮肌炎同时发现。部分患者恶性肿瘤控制后皮肌炎亦可好转。面部红斑常表现为“醉酒样”面容，这种红斑称为恶性红斑。

 4、其他类型：Banker型（急性经过，发热、白细胞增多、吞咽苦难、可发生广泛血管炎，累及消化道致胃肠道穿孔或出血，但无钙质沉着，糖皮质激素无效，死亡率高。）

              Brunsting型 （慢性经过，无发热，吞咽困难及内脏病变，但常有钙质沉着，糖皮质激素有效，预后较好）

 5、患者可有不规则发热、消瘦、贫血、肝脾淋巴结肿大、末梢神经炎。少数患者出现胃肠道溃疡和出血、雷诺现象，关节肿胀疼痛似风湿或类风湿关节炎。常并发间质性肺炎、肺纤维化导致肺通气功能低下甚至呼吸衰竭，肾脏损害少见。恶性肿瘤、心肺受累是患者死亡的主要原因。

辅助检查

1、实验室检查（熟悉）：

（1）血清肌酶：95%以上患者急性期有肌酸激酶（CK）、醛缩酶（ALD）、 乳酸脱氢酶（LDH），门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）。其中CK和ALD特异性较高，LDH升高持续时间较长；肌酶升高可早于肌炎，有效治疗后逐渐下降。

（2）肌红蛋白：血清肌红蛋白在肌炎患者中可迅速升高，可早于CK出现，有助于肌炎的早期诊断。明显升高者可损伤肾功能，需要定期监测。

     （3）肌电图：应取疼痛和压痛明显的受累肌肉进行检查。

为肌源性损伤，而非神经源性损害。

     （4）肌肉活检：取疼痛和压痛最明显或肌力中等减弱或影像学检查异常的肌肉进行检查，表现为肌肉炎症和间质性血管周围淋巴细胞浸润。

     （5）肌肉磁共振成像：可发现局部损害，显示组织内弥漫或片状信号增强。

      （6）心电图：可发现心肌炎、心律失常

      （7）胸部影像学检查（X线片、CT）：可发现间质性肺炎、胸部肿瘤

      （8）肿瘤筛查：可进行肿瘤血清学指标、影像学（X线片、B超、CT）及内镜（鼻咽镜、胃镜、肠镜）检查，以排查相关的肿瘤。

      （9）其他：尿肌酸排出增加，常超过0.2g/d；，部分患者ANA阳性，少数患者抗Jo-1抗体，抗MDA5抗体阳性；ESR升高、白细胞增、CRP阳性、贫血等。

组织病理：皮肤病理变化无特异性，可有表皮萎缩，基底细胞液化变性，血管和附属器周围淋巴细胞浸润等。肌肉基本病理变化为肌纤维变性和炎性病变。其中皮肌炎的肌肉炎症主要分布在血管周围或束间隔及其周围，而多发性肌炎的炎症细胞则呈多灶性分布在肌纤维周围及肌纤维内。可见肌纤维肿胀、横纹消失、断裂、透明变性、颗粒和空泡变性，间质血管周围淋巴细胞浸润；晚期肌肉纤维化和萎缩。

诊断与鉴别诊断：

    诊断：典型皮损

          对称性四肢近端肌群和颈部肌无力

          血清肌酶升高

          肌电图为肌源性损害。

          肌肉活检符合肌炎病理改变。

     确诊为皮肌炎需具有上述3-4项标准加上典型皮损，确诊为多发性肌炎需4项标准无皮损。

     皮肌炎需与SLE、系统性硬皮病鉴别；多发性肌炎需与重症肌无力、进行性肌营养不良、感染性肌病鉴别

治疗（掌握）

1.一般治疗：急性期应卧床休息，避免日晒，注意保暖，预防感染，加强营养（高蛋白、高维生素、高热量、低盐饮食），积极排查恶性肿瘤；慢性期加强锻炼。

2.糖皮质激素：选用不含氟的激素，剂量取决于病情严重程度，初始泼尼松为0.5-1.5mg/（kg.d），待病情控制后逐渐减至维持量，一般10-15mg/d维持2-3年以上。危重患者可试用甲基泼尼松龙1.0g/d。

3.免疫抑制剂：可与激素合用或单独使用。如环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢素等，雷公藤总甙也有一定疗效。

4.其他：生物制剂也可用于治疗皮肌炎，重症者可考虑给予大剂量IVIg治疗。蛋白同化剂如苯丙酸诺龙肌内注射对肌力恢复有一定作用；怀疑与感染有关者，宜配合抗感染治疗；白芍总苷、转移因子、胸腺素等可调节机体免疫功能，增强抵抗力；钙质沉着症患者可试用氢氧化铝和低钙饮食，必要时手术切除。

  5.皮损治疗：外用遮光剂、润肤剂、他克莫司、吡美莫司软膏和糖皮质激素制剂。皮损明显有过敏感者可予沙利度胺、氯喹或羟氯喹治疗。

 

第二十章 第三节 硬皮病

定义：是一种以皮肤局部或广泛变硬和内脏进行性硬化为特征的慢性结缔组织病。

病因：病因不明，遗传因素、自身免疫、血管损害和胶原合成异常均可能参与了系统性硬皮病的发病过程。局限性硬皮病可能与外伤或感染有关。其发病机制的核心成纤维细胞异常激活，导致皮肤和内脏器官的纤维化。

临床表现（熟悉）：本病多发于20-50岁。女性发病率约为男性的3倍。

按累及范围可分为局限性硬皮病和系统性硬皮病两型。

一、局限性硬皮病

病变主要累及皮肤，一般无内脏受累，依据皮损可分为点滴型、

斑块状、线状、泛发性等。其中点滴型，泛发性硬斑病少见。

一般无自觉症状，偶有感觉功能减退。

1斑块状硬皮病（硬斑病）：好发于成人，躯干部多见，但亦发生于身体各处。皮损特点开始为一个或数个淡红或紫红色水肿性斑状损害，椭圆或不规则形，钱币大小或更大。数周或数月后，皮损逐渐扩大而中央出现稍凹陷，且呈象牙或黄白色，皮损周围绕以淡红或淡紫色晕，触之似皮革样硬，久之皮损表面光滑干燥、无汗、毳毛消失。数年后皮损停止扩展，硬度减轻，局部萎缩变薄，留有色素沉着或减退。病变表浅，不累及筋膜，故一般不影响肢体功能。皮损多发时称泛发性硬斑病

2线状硬皮病：好发于青少年，常于10岁以内发病，条状皮损常沿单侧肢体或肋间神经呈线状分布。皮损变化同斑块状硬皮病。但常进展迅速，皮肤较快硬化，累及皮下组织、肌肉、筋膜、最终硬化并与下方组织粘连，可引起肢体挛缩及骨发育障碍，当皮损跨关节时可致运动受限。皮损发生在面额中央时，由于皮肤、皮下组织和颅骨萎缩，表现为局部呈线状显著凹陷，菲薄的皮肤紧贴于骨面，形成所谓刀砍状硬皮病，有时合并颜面偏侧萎缩，累及头皮时可出现脱发。下肢病变可伴有隐性脊柱裂。  

二，系统性硬皮病（系统性硬化症）：好发于中青年女性。病变不仅累及皮肤，同时可累及内脏多器官系统，故病情较重。临床上分为肢端型和弥漫型，肢端型约占系统性硬皮病的95%，多先有雷诺现象，皮肤硬化常自手、面部开始，病程进展较缓慢。弥漫型仅占5%，无雷诺现象和肢端硬化，开始即为全身弥漫性硬化，病情进展较快，多在2年内发生全身皮肤和内脏广泛硬化，愈后差。

1.前驱症状：雷诺现象（表现为遇冷后双手出现阵发性苍白、发冷、麻木，后变青紫，再转为潮红）为最常见的首发症状，几乎见于90%患者。同时可有不规则发热、关节痛、食欲减退、体重下降等症状。

2.皮肤损害：为本病标志性损害。双手、面部最先累及，渐累及前臂、颈、躯干，呈对称性。皮损依次经历肿胀期、硬化期、萎缩期。早期皮肤肿胀、有紧绷感，其后发生皮肤硬化，表面光滑呈蜡黄色，皮肤坚实发紧、不易捏起。随病情进展皮肤、皮下组织、肌肉均可萎缩。皮肤直接贴附于骨面。

典型面部损害表现为“假面具脸”即面部弥漫性色素沉着、缺乏表情、皱纹减少、鼻尖锐似“鹰钩”、唇变薄，唇周出现发射状沟纹、鼻尖锐似鹰钩，张口伸舌受限。双手则手指硬化呈腊肠状，手指半屈曲呈爪样，指端及指关节伸侧皮肤可发生坏死和溃疡，不易愈合。亦可见瘢痕，甲周毛细血管扩张、出血，胸部皮肤受累时似着铠甲可影响呼吸运动。受累皮肤出汗减少、皮脂缺乏，肘膝和手指等处皮肤可发生钙沉着，亦可发生色素沉着或色素减退改变，但片状色素减退斑中常有毛囊性色素岛。

3.骨关节和肌肉损害：大小关节均可出现肿痛、僵直，手指关节受累时关节间隙变窄，可致畸形，可有末节指趾骨吸收。 肌肉受累表现为肌无力、肌痛及肌萎缩。颞颌关节亦可受累。牙槽骨吸收可致牙齿松动脱落。

4.血管损害：表现为血管（特别是动脉）内膜增生、管腔狭窄并引起心肺功能受损，对寒冷及情绪刺激的舒缩反应异常。

5.内脏损害：内脏器官纤维化，功能逐步减退。大多数患者有胃肠道受累，表现为胃肠道硬化致张力缺乏、运动障碍可引起食道性吞咽苦难、反流性食道炎、胃肠蠕动减慢、吸收不良、便秘或腹泻。肺部受累，表现为双肺间质性纤维化致换气功能障碍而引起呼吸困难，肺功能试验异常，可并发气胸、肺炎、肺动脉高压等。心脏受累与心肌纤维化和肺小动脉炎相关，可出现心包炎、心律失常，心电图改变和心功能不全。尸检时肾脏受累发生率高，但临床检查的阳性率低，常见于疾病晚期，一旦出现则为疾病严重的标志，可出现蛋白尿、血尿、肾功能不全等。其他尚可有周围神经炎和视网膜病变等。心率衰竭、肾衰竭、肺纤维化是患者死亡的主要原因。

CREST综合征是肢端硬皮病的一种亚型，包括皮肤钙化、雷诺现象、食管功能异常、肢端硬化、毛细血管扩张，由于系统受累有限，病程缓慢、预后较好。

实验室检查（熟悉）：局限性硬皮病患者实验室检查一般无明显异常。系统性硬皮病患者可有缺铁性贫血、ESR增快、γ球蛋白升高、类风湿因子和冷凝集素或冷球蛋白阳性等改变，并可查出多种自身抗体，90%患者ANA阳性，核仁型多见，也可见斑点型；伴发雷诺现象者常可检测到抗U1RNP抗体，抗着丝点抗体为CREST综合征的标记抗体，而抗Scl-70抗体是系统性硬皮病的标志抗体。各内脏器官受累时进行相关检查可出现相应改变。

组织病理学（了解）：

主要病理改变发生在小动脉和真皮胶原纤维。

病变初期真皮血管周围以淋巴细胞为主的轻度浸润，真皮间质水肿；逐渐血管周围的淋巴细胞浸润消退，真皮中下层胶原纤维肿胀；进而发展至血管内膜增生、管壁增厚、管腔变窄甚至闭塞，胶原纤维均质化，胶原纤维增生肥厚、弹力纤维减少，增生的胶原纤维可直达汗腺，取代周围的脂肪组织，致小汗腺处于增厚的真皮内而非正常的真皮与皮下组织交界处，毛囊、皮脂腺、汗腺明显减少甚至消失，皮肤钙沉着时可见相关变化。内脏损害主要表现为间质纤维化和血管壁增厚、管腔变窄甚至闭塞。

诊断及鉴别诊断

本病因有特殊的皮肤表现，诊断不难。

局限性硬皮病应注意与硬化萎缩性苔藓、类脂质渐进性坏死进行鉴别。

系统性硬皮病应注意与SLE，皮肌炎和混合结缔组织病等进行鉴别。

预防和治疗（掌握）

1、局限性硬皮病：早期患者可外用糖皮质激素，亦可皮损内注射；线状硬皮病特别是跨关节者应注意关节活动，配合各种理疗以预防关节挛缩、活动受限。

2、系统性硬皮病

（1）一般治疗：应避免过度紧张和精神刺激，注意保暖、戒烟、

避免外伤、休息、关节的功能锻炼。

（2）血管痉挛的治疗：可用钙通道阻滞剂（如硝苯地平）、   α受体阻滞剂（如妥拉唑啉）、血管扩张剂（前列腺素E1）等治疗。

（3）抗硬化治疗：D-青霉胺可抑制胶原分子间的交联，成人初始剂量250mg/d，逐渐增加至1000mg/d,维持量为300-600mg/d；秋水仙碱可抑制胶原的生成或淤积，成人剂量为1mg/d。积雪苷可抑制成纤维细胞活性、软化结蹄组织。两种药均见效较慢，常于数月后方见效。

（4）糖皮质激素：仅用于疾病早期病情进展较快、炎性损害明显如炎症性肌病、关节炎、心包炎时，一般用泼尼松20-45mg/d,病情控制后，递减停用，无需长期维持。

（5）免疫抑制剂：甲氨蝶呤对早期弥漫性皮肤病变可能有效。环磷酰胺除可治疗皮肤病变外，对间质性肺病亦有较好疗效。

（6）其他：抗凝或降低血粘度：氯吡格雷、低分子右旋糖酐、阿司匹林、双嘧达莫、蝮蛇抗栓酶、6-氨基己酸及尿激酶。

体外光化学疗法、针对返流性食道炎的奥美拉唑和粘膜保护剂

针对肾损害引起的高血压的血管紧张素转化酶抑制剂等。

（7）外用药物治疗：手指溃疡时应清创并外用抗生素和血管扩张剂软膏。伴疼痛的钙化结节可行外科手术切除。

 

第二十九章  第二节  梅毒

定义：

  是由梅毒螺旋体（TP）引起的一种慢性传染病，主要通过性接触、母婴传播和血液传播。本病危害极大，可侵犯全身各组织器官或通过胎盘传播引起死产、流产、早产和胎传梅毒。

病因（了解）：

梅毒螺旋体（TP），又称苍白螺旋体，TP系厌氧微生物，离开人体不易生存，煮沸、干燥、日光、肥皂水和普通消毒剂均可迅速将其杀灭。

TP表面的粘多糖酶可能与其致病性有关。TP对皮肤、主动脉、眼、胎盘、脐带等富含粘多糖的组织有较高的亲和力，可借其粘多糖酶吸附到上述组织细胞表面，分解粘多糖造成组织血管塌陷、血供受阻，继而导致管腔闭塞性动脉内膜炎、动脉周围炎，出现坏死、溃疡等病变。

TP含有很多抗原物质，多数为非特异性（如心磷脂），仅少数为特异性（如TP抗原）。非特异性抗体（如心磷脂抗体）在早期梅毒患者经充分治疗后滴度可逐渐下降直至完全消失，当病情复发或在感染后可由阴转阳或滴度逐渐上升，少数患者可出现血清固定，即治疗6-9个月后滴度无明显下降或2年后血清仍未转阴。特异性抗体（即抗TP抗体）对机体无保护作用，在血清中可长期甚至终生存在。

传染源：

梅毒患者是梅毒的唯一传染源，患者的皮损、血液、精液、乳汁和唾液中均有TP存在。

传播途径（了解）：

性接触传染：主要传播途径，95%患者通过性接触由皮肤粘膜微小破损传染。感染后1-2年都具有传染性，随着时间延长，传染性越来越小。感染4年以上患者基本无传染性。

垂直传播：妊娠4个月后，TP可通过胎盘及脐静脉由母体传染给胎儿，可引起死产、流产、早产或胎传梅毒，其传染性随病期延长而逐渐减弱，未经治疗的一期、早期潜伏和晚期潜伏梅毒孕妇垂直传播的几率分别为70%-100%，40%，10%。4年以上的梅毒患者仍然可以传给胎儿。分娩过程中新生儿通过产道时也可于头部、肩部擦伤处发生接触性感染。

其他途径：冷藏3天以后的梅毒患者血液仍具有传染性，输入此种血液可发生感染；少数患者可经过医源性途径、接吻、握手、哺乳或接触污染衣物、用具而感染。

分期（熟悉）： 

（一）获得性梅毒
　　1.早期梅毒　感染在2年以内，传染性强。分为一期、二期及早期潜伏梅毒。
　　2.晚期梅毒　感染在2年以上。三期及晚期潜伏梅毒。
（二）胎传性梅毒
　　1.早期梅毒　2岁以内发病。
　　2.晚期梅毒　2岁以后发病。

临床表现

获得性梅毒（熟悉）

一期梅毒  主要表现为硬下疳和硬化性淋巴结炎，一般无全身症状。

（一）硬下疳，是TP侵入部位引起。好发于外生殖器（90%），

男性多见于阴茎冠状沟、龟头、包皮及系带，女性多见于大小阴唇、阴唇系带、会阴及宫颈，发生于生殖器外者少见，后者易被漏诊或误诊。

典型的硬下疳初起时为小红斑，迅速发展为无痛性炎性丘疹，数天内丘疹扩大形成硬结，表面发生坏死，形成单个直径为1-2cm、圆形或椭圆性无痛性溃疡，边界清楚，周边水肿并隆起，基底呈肉红色，触之有软骨样硬度，表面有浆液性分泌物，内含大量的TP,传染性极强。

未经治疗的硬下疳可持续3-4周或更长时间，治疗者1-2周后消退，消退后遗留暗红色表浅性瘢痕或色素沉着。

有些患者损害表现为生殖器粘膜糜烂或多发性溃疡，合并细菌感染时损害可出现脓性分泌物或疼痛。

（二）硬化性淋巴结炎：发生于硬下疳出现1-2周后。常累及单侧腹股沟或患处附近淋巴结，受累淋巴结明显肿大，表面无红肿破溃，一般无疼痛、触痛，消退常需数月。淋巴结穿刺检查可见大量的TP。

二期梅毒：一期梅毒未经治疗或治疗不彻底，TP由淋巴系统进入血液系统形成菌血症播散全身，引起皮肤粘膜及系统性损害称二期梅毒。发生于硬下疳消退3-4周后（感染后9-12周），少数可与硬下疳同时出现。

（一）皮肤粘膜损害：

1.梅毒疹：皮损内含有大量TP，传染性强，不经治疗一般持续数周可自行消退。皮损通常缺乏特异性，可表现为红斑、丘疹、斑丘疹、斑块、结节、脓疱或溃疡等，常以一种类型皮损为主，大多数泛发，不痒或轻微瘙痒。

         斑疹性梅毒疹表现为淡红色或黄红色斑疹，直径0.2-1cm，类似病毒疹、玫瑰糠疹、麻疹猩红热样药疹或股癣等。

         丘疹性梅毒疹表现为红色丘疹、斑丘疹，表面可脱屑或结痂，类似于皮炎、湿疹、扁平苔藓、银屑病等。表现为红色斑块或结节的梅毒疹常误诊为皮肤淋巴瘤。

         脓疱性梅毒疹多见于体质衰弱者，表现为潮红基底上的脓疱，可伴发溃疡或瘢痕形成。

         掌跖部位梅毒疹表现为绿豆至黄豆大小、铜红色、浸润性斑疹或斑丘疹，常有领圈样脱屑，互不融合，具有一定特征性。

2. 扁平湿疣：好发于肛周、外生殖器、会阴、腹股沟及股内侧等部位。损害为肉红色或粉红色扁平丘疹或斑块，表面糜烂湿润或轻度结痂，单个或多个，内含大量TP，传染性强。

3.梅毒性秃发：是由TP侵犯毛囊造成毛发区血供不足所致。表现为局限性或弥漫性脱发，呈虫蚀状，头发稀疏，长短不齐，可累及长毛和短毛；秃发非永久性，及时治疗后毛发可以再生。

4.粘膜损害：多见于口腔、舌、咽、喉或生殖器粘膜。损害表现为一处或多处境界清楚的红斑、水肿、糜烂，表面可覆有灰白色膜状物。少数患者表现为外生殖器硬性水肿。

（二）骨关节损害：TP侵犯骨骼系统可引起骨膜炎、关节炎、骨炎、骨髓炎、腱鞘炎或滑囊炎。骨膜炎最常见，多发生于长骨，表现为骨膜轻度增厚、压痛明显且夜间加重；关节炎常见于肩、肘、膝、髋及踝等处，且多对称性，表现为关节腔积液、关节肿胀、压痛、酸痛，症状昼轻夜重。

（三）眼损害：包括虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视网膜炎、视神经炎、角膜炎、基质性角膜炎、葡萄膜炎，均可引起视力损害。

（四）神经损害：主要有无症状神经梅毒、梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒。无症状神经梅毒仅有脑脊液异常；梅毒性脑膜炎可引起高颅压症状、脑神经麻痹等；脑血管梅毒常与梅毒性脑膜炎并存，主要侵犯脑动脉造成管壁增厚、狭窄，导致供血不足。

（五）多发性硬化性淋巴结炎：发生率为50-80%，表现为全身淋巴结无痛性肿大。

（六）内脏梅毒：此病变少见，可引起肝炎、胆管周围炎、肾病和胃肠道病变等。

   二期早发梅毒未经治疗或治疗不当，经2-3个月可自行消退。

   患者免疫力低下可导致二期复发梅毒，皮损通常数目少，形态特异。

三期梅毒：（tertiary syphilis） 早期梅毒未经治疗或治疗不充分，经过3-4年（最早2年，最晚20年），40%患者发生三起梅毒。

（一）皮肤粘膜损害：主要为结节性梅毒疹和梅毒性树胶肿，近关节结节少见。

（1）结节性梅毒疹：好发于头面、肩、背及四肢伸侧。皮损直径0.2-1cm，呈簇集排列的铜红色浸润性结节，表面可脱屑或坏死溃疡，新旧皮损可此起彼伏，迁延数年，呈簇集状、环状、匍行奇异状分布或融合，无自觉症状。

（2）梅毒性树胶肿：又称梅毒瘤，是三期梅毒的标志，也是破坏性最强的一种皮损。好发于小腿，少数发生于骨骼、口腔、上呼吸道粘膜及内脏。小腿皮损初起常为单发的无痛性皮下结节，逐渐增大和发生溃疡，形成直径2-10cm的穿凿状溃疡，呈肾形或马蹄形，境界清楚、边缘锐利，溃疡面有粘稠树胶状分泌物，愈后形成萎缩性瘢痕。粘膜损害也表现为坏死、溃疡，并在不同部位出现相应临床表现（如口腔粘膜损害导致发音及进食困难，眼部粘膜损害导致眼痛、视力障碍、阿-罗瞳孔甚至失明等）。

（二）骨梅毒：发生率仅次于皮肤粘膜损害。最常见的是长骨骨膜炎，表现为骨骼疼痛、骨膜增生，胫骨受累后形成佩刀胫；骨髓炎、骨炎及关节炎可导致病理性骨折，骨穿孔、关节畸形等。

（三）眼梅毒：表现类似二期梅毒眼损害。

（四）心血管梅毒：发生率为10%，多在感染10-20年后发生。表现为单纯性主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、冠状动脉狭窄或阻塞、主动脉瘤及心肌树胶肿等。

（五）神经梅毒：发生率为10%，多在感染3-20年后发生。主要类型有无症状神经梅毒、脊髓痨、麻痹性痴呆、脑（脊髓）膜血管型神经梅毒等。

先天性梅毒（了解）

特点是不发生硬下疳，早期病变较后天性梅毒重，骨骼及感觉器官受累多而心血管受累少。

（一）早期先天梅毒（early congenital syphilis） 患儿常早产，发育营养差、消瘦、脱水、皮肤松弛，貌似老人，哭声低弱嘶哑，躁动不安。

（1）皮肤粘膜损害：多在出生3周后出现，少数出生时即有，皮损与二期获得性梅毒相似。口周及肛周常形成皲裂，愈后遗留放射状瘢痕，具有特征性。

（2）梅毒性鼻炎（syphilitic rhinitis）：多在出生后1-2个月内发生。初期为鼻粘膜卡他症状，病情加剧后鼻粘膜可出现溃疡，排出血性粘稠分泌物，堵塞鼻孔造成呼吸、吸吮困难，严重者可导致鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷，形成鞍鼻。

（3）骨梅毒：较常见，可表现为骨软骨炎、骨髓炎、骨膜炎及梅毒性指炎等，引起肢体疼痛、活动受限，状如肢体麻痹，称梅毒性假瘫。

此外常有全身淋巴结肿大、肝脾肿大、肾病综合征、脑膜炎、血液系统损害等表现。

（二）晚期先天梅毒（late congenital syphilis）

   一般5-8岁发病，13-14岁才相继出现多种表现，以角膜炎、骨损害和神经系统损害常见，心血管梅毒罕见。

（1）皮肤粘膜梅毒：发病率低，以树胶肿多见，好发于硬腭、鼻中隔粘膜，可引起上颚、鼻中隔穿孔和鞍鼻。

（2）眼梅毒：约90%为基质性角膜炎，初起为明显的角膜周围炎，继之出现特征性弥漫性角膜浑浊，反复发作可导致永久性病变，引起失明。

（3）骨梅毒：骨膜炎多见，可形成佩刀胫和Glutton关节（较罕见，表现为双侧膝关节无痛性肿胀，轻度强直及关节腔积液）。

（4）神经梅毒：1/3-1/2患者发生无症状神经梅毒，常延至青春期发病，以脑神经损害为主，尤其是听神经、视神经损害，少数出现幼年麻痹性痴呆、幼年脊髓痨等。

（5）标志性损害：

a，哈钦森齿（Hutchinson teeth）:门齿游离缘呈半月形缺损，表面宽基底窄，牙齿排列稀疏不齐；

b,桑葚齿（mulberry molars）第一臼齿较小，其牙尖较低，且向中偏斜，形如桑葚；

c，胸锁关节增厚：胸骨与锁骨连接处发生骨疣所致；  

d，神经性耳聋：多发生于学龄前儿童，先有眩晕，随之丧失听力。

哈钦森三联征：哈钦森齿、神经性耳聋和基质性角膜炎合称。

潜伏梅毒：凡有梅毒感染史，无临床症状或临床症状已消失、除梅毒血清学阳性外无任何阳性体征，并且脑脊液检查正常者称为潜伏梅毒（latent syphilis），其发生与机体免疫力较强或治疗暂时抑制TP有关。

实验室检查：

  可分为TP直接检查、梅毒血清学试验、脑脊液检查、影像学检查、组织病理学检查。

  TP直接检查：暗视野显微镜、镀银染色、吉姆萨染色或直接免疫荧光检查。（适用于硬下疳或扁平湿疣者）。

  （熟悉）梅毒血清学试验是梅毒主要的检查方法和确诊的主要依据，分为非特异性试验（包括RPR、TRUST和VDRL试验）和特异性试验（包括TPHA、TPPA和FTA-ABS）

  脑脊液检查主要用于神经梅毒的诊断，包括白细胞计数、蛋白定量、VDRL、PCR和胶体金试验。脑脊液白细胞计数和总蛋白量的增加属非特异性变化，脑脊液VDRL试验是神经梅毒的可靠诊断依据。病情活动时脑脊液白细胞计数常增高（5个/mm3）,因此脑脊液白细胞计数也常作为判断疗效的敏感指标。

  X线摄片、彩超、CT和MRI检查分别用于骨关节梅毒、心血管梅毒和神经梅毒的辅助诊断。

组织病理：

梅毒的组织病理学基本改变是血管内膜炎和血管周围炎，表现为血管内皮细胞肿胀增生，血管周围大量淋巴细胞、浆细胞浸润；

三期梅毒主要为肉芽肿性损害，中央坏死，周围大量浆细胞、淋巴细胞浸润，伴有较多上皮样细胞及巨细胞浸润。

诊断（掌握）和鉴别诊断： 

由于梅毒的临床表现复杂多样，因此必须仔细询问病史、认真体格检查和反复实验室检查方可及早明确诊断，特别是对于接受常规处理长时间不愈的生殖器糜烂、溃疡者，应进行多次梅毒血清学检查。此外，对于患有其他STD者、6周前有不洁性接触者、梅毒患者的性伴应常规行梅毒血清学筛查。

一期梅毒的诊断主要根据接触史、潜伏期、典型临床表现，同时结合实验室检查（发现TP；梅毒血清学试验早期阴性，后期阳性），应注意不可仅凭一次梅毒血清学试验阴性结果排除梅毒。硬下疳应与生殖器疱疹、软下疳、固定性药疹、白塞病、急性女阴溃疡、下疳样脓皮病和生殖器部位肿瘤进行鉴别。

  二期梅毒的诊断主要依据接触史、典型临床表现（特别是皮肤粘膜损害），同时结合实验室检查（粘膜损害处发现TP；梅毒血清试验强阳性）。二期梅毒应与玫瑰糠疹、寻常型银屑病、病毒疹、药疹、扁平苔藓、股癣和皮肤淋巴瘤等进行鉴别。

  晚期梅毒的诊断主要根据接触史、典型临床表现，同时结合实验室检查（非TP抗原血清试验大多阳性，亦可阴性，TP抗原血清试验阳性，典型组织病理表现等）；神经梅毒脑脊液检查可见白细胞≥5×10⁶/L，蛋白量>0.5g/L,VDRL试验阳性。三期梅毒应与皮肤结核、麻风和皮肤肿瘤等进行鉴别。神经梅毒应与其他中枢神经系统疾病或精神性疾病进行鉴别；心血管梅毒应与其他心血管疾病进行鉴别。

  先天梅毒的诊断主要根据患儿母亲有梅毒病史，结合典型临床表现和实验室检查结果（发现TP或梅毒血清试验阳性）。

治疗（掌握）

一.常用的驱梅药物

1.青霉素类：为首选药物，血清浓度达0.03IU/ml即有杀灭TP的作用，但血清浓度必须稳定维持10天以上方可彻底清除体内的TP。常用苄星青霉素、普鲁卡因水剂青霉素G、水剂青霉素G。

2.头孢曲松钠：近年来证实为高效的抗TP药物，可作为青霉素过敏者优先选择的替代治疗药物。

3.四环素和大环内酯类：疗效较青霉素差，通常作为青霉素过敏者的替代治疗药物。

二.治疗方案的选择

1.早期梅毒：苄星青霉素240万单位，分两侧臀部肌肉注射，1次/周，共1-3次；或普鲁卡因青霉素G120万u/d,肌肉注射，连续10-14天。

     青霉素过敏者可选用头孢曲松钠1.0-2.0/d肌肉注射或静脉注射，连续10-14天，或连续口服四环素类药物（四环素 500mg 每天4次；多西环素100mg，每天2次；米诺环素100mg，bid）14天；阿奇霉素2g，顿服（青霉素或多西环素治疗无效时可选用，不能用于男-男性交者、合并HIV感染患者和孕妇）。

2.晚期梅毒：苄星青霉素240万单位，分两侧臀部肌肉注射，1次/周，连续3次；或普鲁卡因青霉素G120万u/d,肌肉注射，连续20天。青霉素过敏者可用多西环素100mg口服，每天2次，连续30天，剂量同上。

3.心血管梅毒：对于并发心衰者，应控制心衰后再进行驱梅治疗。首先选用水剂青霉素240万单位，分两侧臀部肌肉注射，1次/周，连续3次。或建议按照神经梅毒处理。

4.神经梅毒：为避免吉-海反应，应口服泼尼松。首先选用水剂青霉素G1200万-2400万u/d，分4-6次静脉注射，连续10-14天，继以苄星青霉素240万单位，分两侧臀部肌肉注射，1次/周，连续3次；或鲁卡因青霉素G240万u/d肌肉注射，同时连续口服丙磺舒（2.0g/d，分4次口服）10-14天，继以苄星青霉素240万单位，分两侧臀部肌肉注射，1次/周，连续3次。替代方案：头孢曲松2g，每日一次静脉给药，连续10-14天。对青霉素过敏者用以下药物：多西环素 100mg，每天2次，连服30天；或盐酸四环素500mg，每天4次，连服30天（肝、肾功能不全者禁用）。

5.妊娠梅毒：根据孕妇梅毒的分期不同，采用相应的方案进行治疗，用法及用量与同期其他梅毒患者相同（多西环素及阿奇霉素禁用于妊娠梅毒患者），但妊娠初3个月及妊娠末3个月各进行1个疗程的治疗。青霉素过敏者进行脱敏后再用青霉素或直接选用红霉素类药物口服。早期妊娠梅毒：红霉素500mg口服，每天4次，连续14天；晚期妊娠梅毒：红霉素500mg口服，每天4次，连续30天。

6.先天梅毒：

（1）早期先天梅毒：确诊先天梅毒的婴幼儿，或者婴幼儿体检无异常发现其母亲患有梅毒，未治疗或治疗不规范（母亲产前1个月内开始梅毒治疗者），妊娠期间应用非青霉素药物治疗者，应用水剂青霉素G10万-15万U/（kg.d），静脉注射：出生7天内，水剂青霉素5万U/kg,静脉注射，每8小时一次，总疗程10-14天；或普鲁卡因青霉素G5万U/（kg.d）肌内注射，每天一次，10-14天。

脑脊液异常者选用水剂青霉素G10万-15万u/(kg.d),分2-3次静脉注射 ，连续10-14天；或鲁卡因青霉素G5万u/（kg. d）肌肉注射, 连续10-14天。脑脊液正常者选用苄星青霉素5万u/（kg. d）,1次分两臀肌内注射。无条件检查脑脊液者按脑脊液异常者的方案进行治疗。

（2）晚期先天梅毒：水剂青霉素G20万-30万u/(kg.d),分4-6次静脉注射 ，连续10-14天； 或鲁卡因青霉素G5万u/（kg. d）肌肉注射, 连续10-14天为1个疗程，可用1-2个疗程。较大儿童的青霉素剂量不应超过成人同期患者剂量。替代方案：对青霉素过敏者，既往用过头孢类抗生素而无过敏者在严密观察下可选择：头孢曲松250mg，每日一次，肌内注射，连续10-14天。青霉素过敏者选用红霉素，20-30mg（kg. d），分4次口服，连续30天。＜8岁儿童禁用四环素。

注意事项

1.本病应及早、足量、规则治疗，尽可能避免心血管梅毒、神经梅毒及严重并发症的发生。

2.性伴同时接受治疗，治疗期间禁止性生活，避免再感染及引起他人感染。

3.治疗后应定期随访，进行体格检查、血清学检查及影像学检查以考察疗效。一般至少坚持3年，第1年内每3个月复查1次，第2年内每半年复查1次，第3年在年末复查1次；神经梅毒同时每6个月进行脑脊液检查；妊娠梅毒经治疗在分娩前应每个月复查一次；梅毒孕妇分娩出的婴儿，应在出生后1、2、3、6和12个月进行随访。

4.病程1年以上的患者、复发患者、血清固定患者及伴有视力、听力异常的患者均应接受脑脊液检查，以了解是否存在神经梅毒。

5.复发患者应排外再感染、HIV感染、神经梅毒、心血管梅毒和生物学假阳性等重新治疗。

6.防治吉-海反应：吉-海反应系梅毒患者接受高效抗TP药物治疗后TP被迅速杀死并释放出大量异种蛋白，引起机体发生的急性变态反应。多在首次用药后24小时内发生，表现为寒战、发热、头痛、呼吸加快、心动过速、全身不适及原发疾病加重，严重时心血管梅毒患者可发生主动脉破裂。泼尼松可用于预防吉-海反应，通常在驱梅治疗前1天开始应用，0.5mg/(kg.d),口服3天。心血管梅毒的治疗应从小剂量青霉素开始，逐渐增加剂量，直至第4天起按正常剂量治疗；治疗过程中如发生胸痛、心力衰竭加剧或心电图ST-T段变化较治疗前明显，则应暂停治疗。

7.血清固定 也称血清抵抗，即梅毒患者经过规范的抗梅毒治疗和充分随访（一起梅毒随访1年，二期梅毒随访2年，晚期梅毒随访3年），非梅毒螺旋体血清学试验维持在一定滴度（一般在1:8或以下，但超过1:8也不鲜见）超过3个月，排除再感染、神经梅毒、心血管梅毒和生物学假阳性等，即为梅毒血清固定。由于梅毒血清固定现象的发生率较高，目前对这类患者的处理已成为临床棘手的问题。早期诊断、及时规范治疗是防止梅毒血清固定的重要措施。

教材及主要参考书

1．教科书

[1] 张学军主编.《皮肤性病学第九版》.人民卫生出版社,2018年

2．参考书

[1] 赵辩主编.《临床皮肤性病学第四版》.江苏科学技术出版社,2011 年

[2] 王侠生 杨国亮.《皮肤病学》.上海医科大学出版社,2003 年

[3] Phillip H.McKee Eduardo Calonje Scott R. Granter 主编.朱学骏 孙建方主译.