诊断学学习指南

绪 论

【教学内容】  

1  学习临床诊断的意义。

2  诊断学在临床医学中的地位与作用。
3  诊断学的基本内容：问诊、常见症状和体征、体格检查、实验室检查、辅助检查（心电图等）、病例书写以及诊断思维方法，并概要介绍诊断方法的新进展。
4  诊断学的学习要领与要求。

【教学基本要求】 

阐述诊断学是医学教育中从基础过度到临床的桥梁过程，是临床个专业学科的重要基础。它是培养医学生的临床实践能力和基础技能的关键学科。强调指出掌握正确的问诊和系统体检的重要性，在任何情况下都不容忽视；在获得病史和体格检查结果的基础上正确选择实验检查项目和正确评价其结果也十分重要；此外，还必须建立客观的思维方法方能达到正确认识疾病的目的。

【重点与难点】  

重点：诊断学的内容

      难点：诊断学的学习要领

第一篇  问诊

第一、二、三、四章  问诊的方法与技巧、内容、常见症状

【教学内容】

1  问诊的重要意义

2  问诊的方法及注意事项

3  特殊情况的问诊技巧

4  问诊的内容：

（1）一般项目 

（2）主诉 

（3）现病史

（4）既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史及生育史、家族史。

（5）各系统的问诊要点：呼吸系统，循环系统，消化系统，泌尿生殖系统，造血系统，内分泌代谢系统。

（6）常见症状：发热、水肿、咳嗽与咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、恶心与呕吐、呕血、便血、腹痛、腹泻、黄疸、血尿、少尿、无尿与多尿、意识障碍

发热

  1）发热的概念，正常体温与生理变异，发热的机理

2）发热的原因：感染性发热、非感染性发热

3）发热的起病方式、过程、临床分度和临床常见的几种热型(稽留热、驰张热、间歇热、波状热、回归热、不规则热)。

水肿

  1）水肿的发生机制、病因及临床表现

2）全身性水肿的鉴别诊断：心源性、肾源性、肝源性、营养不良性、其他原因的水肿，重点心源性水肿与肾源性水肿的鉴别要点

3）局部性水肿

咳嗽与咳痰

1）咳嗽与咳痰的概念、病因和发生机制

2）咳嗽与咳痰的临床表现：咳嗽的性质、时间、规律、音色，痰的性质和痰量

咯血

1）咯血的概念、病因和发生机制。 

2）咯血的临床表现及与呕血的鉴别。

胸痛

1）胸痛的病因与发生机制

2）胸痛的临床表现：胸痛的年龄、部位、性质、持续时间及影响因素

呼吸困难

1）呼吸困难的概念

2）重点讲授呼吸困难的病因、发生机制、临床表现及临床意义

①肺源性 (吸气性、呼气性及混合性)

②心源性(左心衰竭、右心衰竭)

③其他原因(如中毒性、神经精神性、血源性等)

恶心与呕吐

1）恶心与呕吐的病因与发生机制

2）恶心与呕吐的临床表现

呕血

1） 呕血的常见病因

2） 呕血的临床表现

便血

  1）便血的病因

2）便血的特点及临床意义：鲜血便、柏油样便

腹痛

1）腹痛的病因与发生机制

2）腹痛的临床表现：腹痛的部位、性质和程度、诱因、发作时间、与体位的关系

腹泻

1）腹泻的概念、病因和临床表现。

2）腹泻的发生机制。

黄疸

1）黄疸的概念、胆红素的正常代谢及黄疸的分类

2）溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性黄疸的的发生机制及鉴别诊断

血尿

1）血尿（肉眼血尿和镜下血尿）的概念、病因。

2）血尿的临床特点：确定真性血尿或假性血尿；判断出血的部位与确定病变的性质。

少尿、无尿与多尿

1）少尿、无尿与多尿的概念

2）少尿、无尿与多尿的病因与发生机制

意识障碍

1）意识障碍的病因与发生机制

2）意识障碍的临床表现

【教学基本要求】

问诊是病史采集，了解病情发生发展、治疗经过等的重要方法，是临床医生必须掌握的基本功，是诊断疾病的第一步。要求学生充分认识问诊的重要性，并掌握问诊的主要内容与方法。症状是问诊的主要内容，是诊断、鉴别诊断的线索和依据，也是反映病情的重要指标之一。要求学生掌握临床上较为常见的症状。

【重点与难点】

重点：问诊的内容与方法、常见症状

难点：问诊的方法、常见症状

第二篇  体格检查

第一、二章  基本检查法及一般检查

【教学内容】

1）视诊、触诊、叩诊、听诊的检查方法

2）嗅诊在诊断特殊疾病中的重要意义

3）性别、年龄与疾病的关系

4）体温的测量方法，正常范围及变异，以及引起误差的原因；呼吸(见肺部检查)；脉搏及血压(见血管检查)。

5）发育及营养的判断方法，不同疾病的面容、表情、体位(自动体位、被动体位、强迫体位)、 姿势与疾病的关系，意识障碍的临床表现。

6）皮肤的颜色、弹性、皮疹、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、水肿等体征的辨认及临床意义。

7）浅表淋巴结的检查方法、顺序及淋巴结肿大的临床意义。

【教学基本要求】

1）掌握视诊、触诊、叩诊、听诊的基本检查方法

2）熟悉一般检查内容，正常及异常体征的临床意义

3）了解体格检查的意义及注意事项

【重点与难点】

重点：1）掌握视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊的基本方法。

2）熟悉一般状态包括的内容，正常及异常体征的临床意义

      难点：触诊、叩诊的基本方法及淋巴结的检查方法

第三、四章  头、颈部

【教学内容】

1）头颅检查

2）眼、耳、鼻检查及临床意义

3）口腔检查：唇、口腔粘膜、牙与牙龈、扁桃体、咽和腭、舌等检查及临床意义。

4）颈部检查

颈部活动情况及外形检查，颈静脉怒张的判断及颈静脉怒张颈动脉搏动的临床意义，甲状腺及气管位置的检查，甲状腺肿大的分度， 气管偏移的临床意义。

【教学基本要求】

1）熟练掌握颈静脉怒张的检查方法及临床意义。掌握甲状腺、气管的检查方法及甲状腺肿大的分度。 

2）熟悉头颅及头部器官、颈部的检查顺序与方法。

3）明确头颅及头部器官正常状态和异常改变的临床意义。

【重点与难点】

重点：头部、颈部的检查顺序与方法，正常和异常改变的临床意义。

难点：颈部的检查顺序、方法及临床意义。

第五章  胸部

第一、二、三、四节  胸壁、胸廓及肺脏检查

【教学内容】

1）胸部常见的骨骼标志、划线及分区的意义。

2）胸廓检查：正常及常见的病态胸廓类型

3）乳房：视诊、触诊的方法

4）肺部检查

（1）视诊：呼吸运动、呼吸的类型、频率、节律、深度等改变及其临床意义。

（2）触诊：胸廓扩张度的检查方法，语颤的检查方法、产生机制。正常胸部语颤的特点及语颤异常的临床意义。胸膜摩擦感临床意义。

（3）叩诊：叩诊的方法及其注意事项，间接叩诊与直接叩诊法。

叩诊音的种类（清音、过清音、鼓音、浊音及实音）及正常叩诊音的分布范围； 

肺上界、肺前界、肺下界及其移动度的叩诊法、正常范围及其临床意义； 

胸部异常叩诊音的临床意义。

（4）听诊：

正常肺部呼吸音的种类(肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音)听诊特点及分布。

  病理性呼吸音(异常肺泡呼吸音、异常支气管呼吸音、异常支气管肺泡呼吸音)及其临床意义。

啰音：啰音的发生机制、分类、听诊特点和其临床意义。湿性啰音(水泡音)：大、中、小水泡音、捻发音。干性啰音：哨笛声、鼾音。

胸膜摩擦音的发生机制、听诊特点及其临床意义。

语音共振的检查方法及异常时的临床意义。

5） 呼吸系统常见病的主要症状和体征：大叶性肺炎、支气管哮喘、胸腔积液、气胸、肺气肿。

【教学基本要求】

1）熟练掌握视诊、触诊、叩诊、听诊四种基本方法在检查胸廓及肺部时的应用。通过相互检查，能获得较为准确的检查结果。

2）通过临床实习、熟悉常见的肺部异常体征、并分析其临床意义

【重点与难点】

重点：1）掌握视诊、触诊、叩诊、听诊四种基本方法在胸廓及肺部的应用。通过相互检查，能获得较为准确的检查结果。 2）熟悉肺部异常体征，并分析其临床意义。

难点：叩诊、听诊方法的应用

第五、六、七节  心脏、血管检查

【教学内容】

心脏

   1）视诊

    （1）心前区外形。

（2）心尖搏动：正常心尖搏动的位置、强度、范围及其改变的临床意义。

（3）心前区及其他部位搏动的临床意义。

   2）触诊

    （1）心尖搏动的位置、强度、范围、节律及其改变的临床意义。

（2）震颤的产生机制、部位、时间(收缩期、舒张期及连续性)及其临床意义。

   3）叩诊

    （1）心脏叩诊方法及顺序。

    （2）正常心脏浊音界及心脏浊音界改变的原因、特点及临床意义。

    （3）心界各部的组成及胸部、腹部疾病对心浊音界的影响。

4）听诊

（1） 各瓣膜听诊区的部位。

（2）正常心音及其产生机制，第一、第二心音的鉴别方法。

（3）心率与心律。

（4）心音的变化。

a、第一心音的强度、性质改变的原因及临床意义。

b、主动脉瓣区及肺动脉瓣区第二心音增强、减弱或分裂的原因及临床意义。

 c、舒张期奔马律的临床意义

d、开瓣音的特点及临床意义

（5）心脏杂音的产生机制，分析杂音的注意点：部位、时期(收缩期、舒张期及连续性)、性质、强度(收缩期杂音的分级)及传导方向。各瓣膜听诊区杂音的临床意义。

（6）心包摩擦音的产生原因、特点、临床意义及其与胸膜摩擦音的区别。

血管

    1）动脉搏动、脉率及脉律。

    2）脉搏的强弱、大小、血管紧张度与动脉壁的情况。

    3) 水冲脉、奇脉及交替脉的触诊方法及临床意义。

    4) 毛细血管搏动征检查方法，临床意义。

    5) 血管杂音、枪击音及Duroziez双重杂音。

    6) 动脉血压的测量方法及临床意义。

7) 正常血压、高血压、低血压诊断标准

循环系统常见病变的主要症状和体征：二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、心包积液、心力衰竭。

【教学基本要求】

1）熟练掌握心脏浊音界的叩诊，能比较准确地叩出心界。

2）熟悉心脏各种震颤的临床意义

3）掌握第一与第二心音产生的机制、鉴别要点，并了解其增强、减弱的临床意义。

4）熟悉心脏杂音的产生机理、各辨膜听诊区杂音的临床意义，熟练掌握心脏杂音的听诊要点，收缩期及舒张期杂音的辨别。

5）常见心律失常的听诊特点(心动过速，心动过缓，过早搏动及心房颤动)。

6）掌握正确测量血压的方法，并了解其改变的临床意义。

7）熟悉脉搏检查方法、周围血管体征。

【重点与难点】

重点：1）心脏各种震颤的常见原因、产生机制、检查方法、临床意义。
        2）正常心界的范围、心界变化及临床意义。
        3）各个心音的组成、听诊特点、临床意义；熟悉第二心音分裂、额外心音的种类、常见原因、产生机制及听诊特点、临床意义。
        4）心脏杂音的常见原因、产生机理、听诊特点、临床意义。
        5）心包摩擦音的听诊特点、临床意义。
        6）周围血管征的常见原因、产生机制、检查方法、临床意义。

      难点：第一、二心音的鉴别，心脏杂音的产生机理、听诊特点及临床意义。

第六章  腹部

【教学内容】

1) 腹部的体表标志及分区（四区法、九区法、七区法）

2) 腹部检查

视诊：腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型和蠕动波、腹壁其他情况

触诊

    （1）触诊方法：浅部触诊、深部触诊（深压、冲击触诊、双手触诊等）

（2）触诊内容：腹壁紧张度、压痛及反跳痛，腹部包块、脏器（肝、胆、脾、肾）的触诊、液波震颤、振水音。

叩诊：腹部叩诊、肝及胆囊叩诊、胃泡鼓音区及脾叩诊、肋脊角叩痛、移动性浊音及膀胱叩诊

听诊：肠鸣音、血管杂音、摩擦音

3）腹部常见病变的主要症状及体征

胃、十二指肠溃疡、急性腹膜炎、肝硬化、急性阑尾炎、肠梗阻、腹部包块等

【教学基本要求】

1）掌握腹部检查方法，熟练掌握肝脏、脾脏的触诊

2）熟悉腹部常见体征及其临床意义

3）明确腹部体表标志、分区与腹腔内脏的对应关系

【重点与难点】

重点：视诊：腹部的体表标志和分区，外形，腹壁静脉；触诊：腹部压痛和反跳痛，肝脾触诊方法和描述；叩诊：肝脾浊音界，肾区叩痛，膀胱叩诊，移动性浊音的叩诊；听诊：肠鸣音，血管杂音。肝脾肿大的常见原因。

  难点：肝脾的检查方法及临床意义

第八章  脊柱与四肢

【教学内容】

1）脊柱：正常弯曲度、畸形、、活动度、压痛和叩击痛，运动功能障碍。

2）四肢：肢体的位置与形态异常、运动障碍、关节病变（特别检查浮髌现象），下肢静脉曲张，重点杵状指、匙状甲的检查方法及临床意义。

【教学基本要求】

熟悉脊柱、四肢检查方法及病理改变的临床意义。

【重点与难点】

重点：重点杵状指、匙状甲的检查方法及临床意义。

第九章  神经系统检查

【教学内容】

1）简要讲授感觉神经、运动神经及植物神经的检查方法及临床意义（自学）。

2）重点讲授神经反射的检查方法及病理反射的临床意义。

（1）浅反射：角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射、肛门反射。

（2）深反射：肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝反射、踝反射。

3）病理反射

(1) 锥体束征。

Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征、Gorda征、踝阵挛及髌阵挛

(2) 脑膜刺激征：颈强直、Kernig征、Brudzinski征

（3）Lasegue征

【教学基本要求】

1）掌握神经反射的检查方法及临床意义。

2）了解神经系统检查的内容及方法

【重点与难点】

重点及难点：神经反射的检查方法及病理反射的检查方法及病理反射阳性时的临床意义。

第三篇  病历书写

【教学内容】

  1）病历的重要性。

  2）病历书写的基本要求

3）病历书写的种类、格式与内容

【教学基本要求】

使学生了解病历具有临床诊断疾病、教学、科研、法律依据等方面的重要意义。必须以认真负责、实事求是的态度书写病历，能独立写出格式正确，文字通顺、字体清楚，符合实际的病历。

【重点与难点】

重点及难点：病历书写的内容

第五篇  第一章  心电图

【教学内容】

1）临床心电学的基本知识

（1）心电图临床应用价值。

（2）心电图的基本概念与心电产生原理。

（3）心电图导联与描记方法。

2）正常心电图波段及其变化的临床意义

（1）P波（形态，方向，时间，振幅）

（2）P－R间期（测量方法与正常值）

（3）QRS波群（命名、形态与主波方向、时间、振幅）

（4）ST段（时间、振幅）

（5）T波（形态、方向、时间、振幅）

（6）U波（方向、振幅）

（7）Q－T间期（测量方法与正常值）

（8）心电轴（概念、判断方法、临床意义）

（9）心率的计算

3）心房、心室肥大

（1）左心房肥大。

（2）右心房肥大。

（3）双房肥大。

（4）左心室肥大。

（5）右心室肥大。

（6）双侧心室肥大。

4）心肌缺血与ST-T改变

（1）心肌缺血的心电图类型。

（2）典型心绞痛与变异性心绞痛的心电图变化。

5）心肌梗死

（1）急性心肌梗死的基本心电图改变。

A、缺血性T波演变。

B、损伤性ST段改变。

C、坏死性Q波形成与发展。附心肌梗死并发心律失常或/及传导阻滞。

（2）心肌梗死的心电图演变和分期（结合临床）。

（3）心肌梗死的心电图定位诊断。

（4）右心室梗死及非Q波型梗死。

6）心律失常心电图诊断

（1）窦性心律及窦性心律失常（窦速、窦缓、窦不齐、窦性停搏）。

（2）期前收缩（房性、室性、交界性）。

（3）心房颤动

7）传导异常

（1）房室传导阻滞（Ⅰ度、Ⅱ度Ⅰ型与Ⅱ型、高度及Ⅲ度）。

（2）室内传导阻滞（右束支、左束支、左前分支及双支）。

【教学基本要求】

1）了解心电产生原理及常用导联

2）熟悉心电图检查的临床应用范围及临床意义。

3) 熟悉正常心电图各波的图象，正常值

4) 熟悉几种常见异常心电图的特征。

    5) 掌握心电图机的正确操作。

【重点与难点】

重点及难点：心房、心室肥大的心电图表现，各种期前收缩的心电图表现，心房纤颤的心电图表现，心肌梗死的心电图表现。

第六篇  诊断疾病的步骤和临床思维方法

【教学内容】

(1)资料的收集、整理与分析。

    (2)初步诊断的验证与修正。

    (3)临床诊断思维的基本原则和误区。

    (4)临床诊断的种类、内容和格式。

【教学基本要求】

结合临床实践经验，讲授诊断步骤与思维方法，培养学生对诊断疾病的综合分析，

判断推理能力。熟悉诊断步骤，逐步掌握诊断过程的思维方法。

【重点与难点】

重点及难点：诊断步骤及思维方法